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Paciente de 72 años tabaquista con nódulo pulmonar, y PET hipercaptante

Hugo Karlen, Manuel Ibarrola
Servicio de Neumonología-Fundación Sanatorio Güemes

Caso clínico: Paciente masculino de 72 años, tabaquista de 50 paq/año, consulta por tos seca de 10 días de evolución. No refiere síntomas concomitantes. En la Rx de tórax se observa imagen nodular en lóbulo medio (LM). Cumple tratamiento con amoxicilina-ác. clavulánico durante una semana. Los cultivos de esputo para gérmenes comunes y micobacterias fueron negativos. En la tomografía computada de tórax (TCTx) (Figura 1 a, b) presenta nódulo heterogéneo (33 x 35 mm) con áreas de partes blandas de contornos netos irregulares, con calcificaciones periféricas y áreas hipodensas en su interior, con área de vidrio esmerilado alrededor. Se realizó fibrobroncoscopía con toma de lavado bronquial (LB), LBA y biopsia transbronquial (BTB), sin hallazgos patológicos. No presenta mejoría del cuadro inicial. Se realiza PET-TC que muestra opacidad en LM hipermetabólica (Índice SUV 7.1), heterogénea con áreas de densidad grasa (-146 UH), sin cambios respecto a la TCTx previa. Al interrogatorio dirigido el paciente refiere consumo diario de más de 10 años de vaselina líquida todas las noches, debido a constipación crónica.

Debido a las características de las imágenes y los antecedentes (exposición al agente oleoso) se arriba al diagnóstico de Neumonía Lipoidea.

Discusión: La neumonía lipoidea (NL) es una entidad poco común y subdiagnosticada, consecuencia de la acumulación de sustancias con contenido graso en el parénquima pulmonar, puede ser endógena o exógena.¹ La forma primera, también llamada neumonía “dorada” o por colesterol, deriva de la acumulación de lípidos (colesterol o sus ésteres) liberados producto de la destrucción de la pared alveolar, distal a un proceso obstructivo o inflamatorio.¹ La forma de presentación más común, es la exógena. Puede ser aguda o crónica dependiendo de la cantidad y tiempo de inhalación de sustancias oleosas presentes en alimentos, medios de contraste radiográfico o medicamentos.^1-3 En los adultos las causas más frecuente derivan del uso crónico de laxantes (vaselina) para tratamiento de la constipación, y la instilación nasal de productos oleosos para la rinosinusitis crónica.³ La aspiración ocurre generalmente desapercibida, no induce ninguna respuesta reactiva en la vía respiratoria, como el cierre glótico y la tos, y enlentece el trasporte mucociliar, disminuyendo su aclaramiento.^1-6 

Los factores que aumentan el riesgo de NL son la edad (niños y ancianos), anormalidades anatómicas del esófago y la faringe, fístula o reflujo gastro-esofágico, trastornos psiquiátricos y enfermedades neuromusculares.⁴ El 25% de los casos reportados en adultos, ocurren en individuos sin condiciones predisponentes.¹
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas, las más comunes son tos crónica y disnea, aunque puede ser asintomática. Dolor torácico, hemoptisis, pérdida de peso y fiebre intermitente, son menos frecuentes. La forma de presentación varía de acuerdo a la edad, tiempo de exposición y material inhalado.^2-3 Los hallazgos más frecuentes en la TCTx son áreas de consolidación del espacio aéreo alveolar (nódulos o masas), opacidades en vidrio esmerilado, patrón en “crazy paving” y engrosamiento septal interlobular,^1-2 de predominio basal.3 Marchiori y col. demostraron que las imágenes de consolidación son más frecuentes en niños, mientras que el patrón en “crazy paving” se presentó principalmente en adultos.¹ La presencia de valores de atenuación en el rango del tejido graso, entre -150 y -30 Unidades de Hounsfield (UH), es característica.^1-4 Debe medirse en el área más hipodensa de la consolidación, libre de parénquima aireado en la periferia o zonas de broncograma aéreo, debido a las interferencias causadas por el volumen parcial (cuando se promedian las UH entre el aire y tejidos blandos pueden presentar valores de atenuación negativos).3 La especificidad de la TCTx es menor en nódulos o masas pulmonares, y obliga al diagnóstico diferencial con lesiones neoplásicas (hamartomas, lipomas, teratomas, timomas y liposarcomas).^5-6
En el PET/TC puede existir un aumento de la captación de 18-FDG secundario a cambios inflamatorios asociados, por lo que debe interpretarse integrando los hallazgos morfológicos de la TC, para evitar falsos positivos.^3-7
Si bien la resonancia magnética no es el método de elección para evaluar el parénquima pulmonar, en las secuencias T1 y de supresión grasa (STIR), se puede diferenciar el tejido graso, siendo útil en el diagnóstico diferencial.³
El diagnóstico presuntivo se basa en la historia de exposición, asociados a hallazgos radiológicos característicos. La presencia de macrófagos cargados con lípidos en esputo, punción con aguja fina o lavado bronquioalveolar (LBA) lo certifican.^1-3

Bibliografía:
1-Marchiori E, Zanetti G, Mano C et al. Exogenous lipoid pneumonia. Clinical and radiological manifestations. Respiratory Medicine.2011;105:659-66
2-Betancourt S, Martínes-Jimenez S, Rossi S et al. Lipoid Pneumonia: Spectrum of Clinical and Radiologic Manifestations. AJR. 2010;194:103-09
3-García Latorrea R, Rodríguez Díaza R, Barrios Barreto D et al. Exogenous Lipoid Pneumonia in Laryngectomy Patients: Radiological Findings. Arch Bronconeumol.2015;51(7):36-9
4-Nguyen C. A Case of Exogenous Lipoid Pneumonia. Respiratory Care. 2013; 58(3):23-27
5-Lin J, Huang L, Zhang J et al. Endogenous lipoid pneumonia presenting as solitary pulmonary nodule: a case report. Int J Clin Exp Pathol. 2015; 8(8): 9727–9730
6- Harris K, Chalhoub M, Maroun R et al. Lipoid pneumonia: a challenging diagnosis. Heart Lung. 2011;40(6):580-584
7- Mokhlesi B, Angulo-Zereceda D, Yaghmai V et al. False-positive FDG-PET scan secondary to lipoid pneumonia mimicking a solid pulmonary nodule. Ann Nucl Med. 2007;21(7):411-414