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Tuberculosis pulmonar

Autores: H. Difilippo, J. Guillen, E. Medinaccelli, M. Solís

Hombre de 46 años, enolista, consulta por cuadro clínico de tos con expectoración mucopurulenta, asociado a hemoptisis que se autolimita, registros febriles ocasionales, sudoración nocturna,  pérdida de peso (10 kg aprox.), astenia y adinamia. No refiere antecedentes similares, ni contactos con sintomático respiratorio.
Ocupación gastronómico. Vive con esposa y suegros. No hijos. No tabaquista.

Al examen físico, se presenta estable hemodinámicamente. Buena entrada de aire bilateral, rales  húmedos a predominio de campo pulmonar derecho, sat 95% al aire ambiente. Paciente adelgazado.
Laboratorio: GB 6400, Creat: 0,5, Urea: 15, TGO: 84, BiT: 2,3 BiD: 1,3. Se realiza TC de tórax que evidencia áreas de aumento de la atenuación de aspecto árbol en brote, distribuidas en ambos campos pulmonares a predominio apical, se asocia cavitaciones en tercio superior que presentan paredes finas e irregulares en relación a enfermedad en actividad (Imagen 1, 2, 3 y 4).

Se realiza esputo seriado donde el directo evidencia BAAR+, se inicia tratamiento antifimico (4 drogas), seguimiento por ambulatorio. Evoluciona estable, control de esputo seriado al mes BAAR negativo, cultivos negativos. Posteriormente se pierde contacto con paciente y se retoma tras el reingreso a internacion por cuadro de hemoptisis; se constata abandono de medicacion.
La reactivación de la tuberculosis se refiere a la reaparición de un foco previamente inactivo sembrado en el momento de la infección primaria. Los segmentos posteriores apical del pulmón están involucrados más frecuentemente, estos resultados se observan con menor frecuencia entre los pacientes> 60 años. La razón de esto es incierta; relativamente debido al flujo linfático menor en los vértices puede estar asociada con aclaramiento de bacilos. También se ha sugerido que M. tuberculosis prefiere tensiones de oxígeno más altas en la zona apical de los pulmones. La reactivación de la tuberculosis puede permanecer sin diagnosticar durante dos o tres años o más en desarrollar síntomas. Los mismos, normalmente, comienzan de forma insidiosa y están presentes durante semanas o meses antes de que se haga el diagnóstico. Aproximadamente el 50% de los pacientes desarrolla tos, pérdida de peso y disnea.
La TC de tórax es un método sensible para evaluar pacientes con sospecha clínica de TBC pulmonar activa en relación a  la radiología convencional. La TCAR ha demostrado ser útil para diferenciar tuberculosis pulmonar activa de inactiva, con particular relevancia en pacientes con baciloscopía en el esputo negativa, en los que el tratamiento frecuentemente se retrasa o son necesarias técnicas diagnósticas invasivas.

Los hallazgos de la TCAR de tórax vistos en la TBC pulmonar activa incluyen:Consolidación parenquimatosa uni o bilateral de distribución peribronquial o infiltrados en vidrio esmerilado.

• Cavitaciones de paredes finas o gruesas en comunicación o no con la vía aérea.
• Nódulos centro lobulillares y opacidades lineales ramificadas (árbol en brote).
• Nódulos pequeños bien definidos y distribuidos aleatoriamente que indican diseminación de la infección miliar o hematógena.
• Derrame pleural.
• Adenopatías mediastinales con centro hipodenso.
• La combinación de los tres primeros hallazgos mencionados es altamente sugestiva de infección tuberculosa activa.

A veces puede ser difícil diferenciar entre la tuberculosis primaria y post-primaria, tanto clínica como radiológicamente, ya que sus características se pueden solapar. Sin embargo, lo que confirma el diagnóstico es más importante que la identificación del subtipo, ya que permite la iniciación de la gestión clínica correcta.
El primer hallazgo de la enfermedad del parénquima es la consolidación irregular, mal definida, particularmente en los segmentos apical y posterior de los lóbulos superiores. En la mayoría de los casos, más de un segmento pulmonar está involucrado, con enfermedad bilateral visto en un tercio a dos tercios de los casos.
La cavitación, sello distintivo de la tuberculosis post primaria, afecta a alrededor del 50% de los pacientes. Las cavidades tienen típicamente paredes gruesas, irregulares, que se convierten lisa y delgada con un tratamiento exitoso. Las cavidades suelen ser múltiples y se producen dentro de las áreas de consolidación (Imagen 1 y 2). La resolución puede resultar en un cambio enfisematoso o cicatrices. Una minoría de las cavidades demuestran niveles aire-líquido; sin embargo, estos resultados pueden indicar la presencia de la sobre infección.
La afección de las vías respiratorias se caracteriza por una estenosis bronquial, lo que lleva a un colapso lobular o la hiperinflación, la neumonía obstructiva y la impactación mucoide. La estenosis bronquial se observa en el 10%- 40% de los pacientes con tuberculosis activa, por lo general muestran segmentos con engrosamiento irregular de la pared, obstrucción luminal y la compresión extrínseca. También da lugar a opacidades en árbol en brote y bronquiectasias por tracción, en especial de los lóbulos superiores.
Los derrames son típicamente septados y pueden permanecer estables en tamaño durante muchos años. La pleura puede llegar a ser más gruesa, lo que puede resultar en un empiema tuberculoso y un riesgo asociado de desarrollar una fístula broncopleural. También se puede presentar engrosamiento pleural residual y la calcificación.

Bibliografía

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