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Bullas gigantes

Autores: Eduardo Medinacelli, Silvia Quadrelli
Sanatorio Güemes.

El enfisema se define como el aumento anormal y permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, acompañado por la destrucción de sus paredes.1 Existen 3 subtipos basados en la distribución anatómica de las zonas de destrucción pulmonar: centrolobular o centroacinar, paraseptal o acinar distal, y panlobular o panacinar.1

La bulla es una zona de enfisema con un diámetro igual o mayor de más de 1 cm, con una pared de menos de 1 milímetro de espesor.1,2  Se asocian a diferentes entidades clínicas: tabaquismo, cicatrices post-infecciosas (tuberculosis, estafilococias), traumatismos,  usuarios de drogas por vía parenteral, bronquitis crónica y déficit de alfa-1 anti-tripsina. La localización más frecuente es en lóbulos superiores, medio y língula. Los hallazgos en la radiología simple corresponden hiperinflación, áreas translucidas que ocupan los campos superiores delimitadas por sombras lineales, estructuras vasculares adyacentes desplazadas o comprimidas, aplanamiento del hemidiafragma, aumento del espacio aéreo retroesternal, longitud del pulmón mayor o igual a 29,9 cm.1,3 La TC de tórax de alta resolución se caracteriza por áreas de atenuación anormalmente bajas, que contrastan con el parénquima normal adyacente.3

La bulla puede ocupar la mitad de un hemitórax, lo que se denomina bulla gigante o enfisema bulloso.1,3  Una clasificación propuesta divide la bullas según la localización en: tipo I subpleural, en pacientes con enfisema paraseptal, tipo II también subpleurales, pero asociadas a enfisema centroacinar y tipo III en el interior del parénquima con enfisema panacinar.3  Puede ser congénita o adquirida, única o múltiple. 3

 El síndrome del enfisema bulloso, enfermedad bullosa tipo I o del pulmón evanescente se define por un aumento de la transparencia de por lo menos una tercera parte de un hemitórax, generalmente de un lóbulo superior, visible en las radiografías, con rarefacción de la trama pulmonar. Se observa frecuentemente en varones jóvenes.3

Existe un avance en la investigación para mejorar la situación clínica y funcional de los pacientes posicionando el papel de la cirugía de reducción de volumen, a raíz de los resultados del National Emphysema Treatment Trial Group.3 Recientemente, la aparición de las válvulas endobronquiales son una alternativa al tratamiento médico y quirúrgico.4

Las imágenes corresponden a un paciente masculino de 63 años, ex –tabaquista 60 p/a, que abandonó hace 5 años. Diagnóstico de EPOC en tratamiento con CI/LABA/LAMA. Última internación por reagudización de su enfermedad hace 3 meses. El último EFR muestra obstrucción severa, con disminución asociada de la capacidad vital (FEV1/FVC 34%; FVC 3,19L ,78%; FEV1 1,01L, 36%). Índices CAT de 22 y BODE de 7. Consulta por disnea MRC 3 y tos con expectoración purulenta de 72 hs de evolución. Afebril, Sat.O2 95% (0,21), FR 16 c/m, FC 102 l/m. Hipoventilación en ambos campos pulmonares, roncus y sibilancias bibasales. Sin signos de insuficiencia cardíaca. Ecocardiograma doppler y Centellograma V/Q no sugieren TEP. Presenta cultivos de esputo (3/3) positivo para Enterobacter cloacae, inicia tratamiento antibiótico. En la TCAR de tórax muestra áreas de enfisema paraseptal, asociadas a bullas tipo I subpleural.

Bibliografía:

• Edwards E et al. Imaging of Small Airways and Emphysema. Clin Chest Med 2015; 36: 335–347.
• Murphy DM, Fishman AP. Bullous diseases of the lung. En: Fishman AP, editor. Fishman's pulmonary disease and disorders. 3ra. ed. New York: McGraw-Hill, 1997, pp 849-886. 
• Webb R. Enfermedades caracterizadas principalmente por quistes y enfisema. En: Webb R. y col. Alta Resolución en TC de Pulmón. 3ra. Edición. Philadelphia: Marbán, 2003, pp 421-466.
• Sciurba F et al. A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema. N Engl J Med 2010; 363:1233-44.