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Calcificación pleural bilateral.

Existen cinco tipos principales de calcificaciones intratorácicas identificadas: focales, difusas, ganglionar, pleural y en la pared torácica.² Las calcificaciones pleurales (CP) ocurren a menudo como resultado de enfermedades inflamatorias de la pleura como hemotórax, empiema, exposición ocupacional (polvos inorgánicos como asbesto o talco) o desórdenes metabólicos^2,3,4 Ocasionalmente pueden ocurrir posteriores al tratamiento de neumotórax por tuberculosis. El oleotórax (infusión intrapleural de aceite) también fue usado antiguamente para el tratamiento de la tuberculosis y puede resultar en calcificaciones pleurales que puede ser extensas.^1,2,6 Las calcificaciones proveen importante información para establecer el diagnóstico o para la evaluación de progresión de enfermedades conocidas.²  

Los pacientes pueden mostrar signos de patrón periférico, multifocal o difuso. Menos de 40% de los pacientes sobreviven después de la exacerbación inicial. La peor supervivenciar se asocia a los pacientes con el tipo difuso de infiltrado comparado con los pacientes con el tipo multifocal y periférico. Los patrones de CT y el grado total de compromiso de la CT se asocian a mayor riesgo de muerte. Este paciente impresiona tener patrón multifocal.

Las CP son también una manifestación común  de la exposición al asbesto. Hasta 40 años luego de la exposición, 50% de los pacientes tienen PP con calcificaciones.^2,7 Las mismas son vistas como líneas densas, discontinuas paralela a la pared torácica, el diafragma o el pericardio, involucrando la pleura parietal.7 Las calcificaciones ocurren en el interior de dichas placas, son extensas y laminares.^3,7 Son usualmente unilaterales, y se asocian a engrosamientos de la hoja visceral de la pleura, con disminución del volumen en el hemotórax afectado.2,3 . En contraste con las calcificaciones post-inflamatorias, las relacionas con asbesto, involucran la pleura parietal y son bilaterales. Son más prominentes a lo largo de la superficie diafragmática y por debajo de la sexta a novena costilla. Menos comúnmente, las placas se encuentran en los lóbulos superiores y a lo largo del borde pericárdico.^2,4 Representan engrosamientos de tejido colágeno hialino en la capa sub-mesotelial de la pleura parietal del mediastino, pared torácica o diafragma. Las anormalidades radiológicas pueden ser fácilmente distinguibles entre las dos.^2,4 Éstas pueden aparecer puntiformes, lineales u ocasionalmente formando una imagen similar a una “casquete pleural”, principalmente cuando se observan sobre la superficie diafragmática. Menos comúnmente puede ser pedunculadas, en cuyo caso hay que hacer el diagnóstico diferencial con nódulos pulmonares. . El grosor de las placas puede variar desde 1 a más de 10 mm .⁴  Algunos autores han demostrado que la combinación de imágenes bilaterales y posterolaterales con lesiones de al menos 5 mm de espesor o diafragmáticas tienen un alto valor predictivo positivo para el diagnóstico de PP relacionadas al asbesto.^4,5
La TC de tórax es tiene alta sensibilidad para demostrar el depósito de calcio en los engrosamientos pleurales.³ Este método que favorece su detección y localización, permiten a partir de cortes transversales permiten no tener sobreposición de imágenes. Puede también diferenciar los depósitos de grasa que pueden imitar los engrosamientos.⁴ Adicionalmente la TC puede ser de valor en el diagnóstico de complicaciones que puede originarse en un empiema tuberculoso crónico, como una fístula broncopleural y un empiema necessitans.⁴
Las PP casi siempre involucran sólo la pleura parietal, pero en ocasiones pueden ser vistas en la hoja visceral en las cisuras interlobulares. La extensión vertical abarca no más de 4 espacios intercostales y tienen tendencia a la calcificación.^3,4
Aunque las PP son asintomáticas per se y no premalignas la detección es importante por tres razones: 1) en pacientes con enfermedad intersticial asociada, con un marco clínico adecuado, son fuertemente sugestivas del diagnóstico de asbestosis; 2) son prácticamente patognomónico de la exposición a asbesto y se debe realizar una historia ocupacional minuciosa; 3) en los pacientes tabaquistas debe enfatizarse en la discontinuar el hábito, debido al sinergismo entre la exposición a amianto y el tabaquismo en el desarrollo de cáncer de pulmón.^4,7Es controversial si los pacientes tabaquistas con exposición al asbesto, tienen mayor riesgo de cáncer de pulmón. Un estudio de Hillerdal remarcó el aumento del riesgo de carcinoma bronquial y mesotelioma. Una revisión de Weiss establece que en ausencia de asbestosis parenquimatosa, no hay aumento del riesgo de cáncer de pulmón en personas con PP por asbesto.⁷
Desde el punto de vista funcional, la presencia de PP solas genera pequeños descensos en los valores de los test de función pulmonar, con disminución de la FVC y TLC, cuando se compararon pacientes con y sin PP.⁷

Las imágenes corresponden a un paciente de 74 años que trabajó durante más de 40 años en una fábrica de recolección y tratamiento de conchillas y arena. Sin antecedentes personales relevantes. Consultó por disnea mMRC 3 progresiva y tos seca. La TC de tórax revela placas pleurales calcificadas bilaterales, de predominio basal, sin afectación en parénquima pulmonar.
El principal componente de las conchillas (restos fósiles de crustáceos y moluscos) es el carbonato de calcio y se utilizan para el mejoramiento de los suelos, en la elaboración de alimento balanceado y en la construcción (fundamentalmente la producción de cal y cemento) entre otros.  Aunque el carbonato de Ca está catalogado como de baja toxicidad, las etapas de molienda y preparación industrial pueden involucrar otros elementos (arenado, hornos, etc) que generen la inhlacón de sílice o asbestos. Las imágenes unidas a su exposición laboral, permite establecer asociación causal a la afectación pleural.

Bibliografía:
1-Deboisblanc B. et al. Computed tomographic appearance of an oleothorax. Thorax 1988;43:572-73
2-Brown K. et al. Intrathoracic Calcifications: Radiographic Features and Differential Diagnosis. RadioGraphics 1994;14:1247-61
3-Bendayan D. et al. Pulmonary calcifications: a review. Respiratory Medicine 2000; 94:190-93
4-Gallardo X. et al. Benign pleural diseases. European Journal of Radiology 2000; 34:87–97
5-Manda-Stachouli C. el at. Decreasing Prevalence of Pleural Calcifications Among Metsovites With Nonoccupational Asbestos Exposure. CHEST 2004; 126:617–21
6-Quintana J. et al. Solución del caso 4. Reactivación de tuberculosis sobre oleotórax. Caso para el diagnóstico. Radiología. 2009;51(2):226–28
7-Light R. En: Light R. Pleural Diseases. Capítulos 6 y 27. 6th Edition. Philadelphia. 2013
8-Jiang K et al. Multiple Calcifying Fibrous Pseudotumor of the Bilateral Pleura Jpn J Clin Oncol 2011;41(1)130 – 33

Hugo R. A. Karlen.
Fundación Sanatorio Güemes.