Autor : Palmero, Domingo J. 1
1Profesor titular Neumonología, UBA - Director Instituto Vaccarezza, UBA - Jefe División Neumotisiología, Hospital Muñiz
https://doi.org/10.56538/ramr.DXNE2178
Correspondencia : Domingo J. Palmero. E-mail: djpalmero@intramed.net
La
“Estrategia Fin a la Tuberculosis”, publicada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en 2015, tiene como objetivo para 2035 reducir el número de
muertes por tuberculosis (TB) en un 95 %, la incidencia en un 90 % y los gastos
catastróficos relacionados con la enfermedad al 0 %.1 A 11 años de 2035, vemos con
poco optimismo el cumplimiento de estos objetivos. Una de las razones por la
cual la TB se mantiene endémica en el mundo es su prolongado tratamiento y las
dificultades en lograr una adecuada adherencia a este. La adherencia a los
tratamientos prolongados, incluso el de la TB, es un fenómeno complejo y
dinámico en el que una amplia gama de factores influye en la conducta de
aceptación del tratamiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la
define como “el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la
toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de
vida se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional
sanitario”.2
La
adherencia comprende diversas conductas: propagación y mantenimiento de un
programa de tratamiento; asistencia a citas de seguimiento; uso correcto de la
medicación prescrita; realizar cambios apropiados en el estilo de vida; evitar
conductas contraindicadas. Según la OMS, existen cinco factores interactuantes
que influyen sobre la adherencia terapéutica: socioeconómicos (pobreza, acceso
a la atención de salud y medicamentos, analfabetismo, existencia de redes de
apoyo social efectivas y adaptación cultural a las prácticas de salud);
tratamiento (complejidad y duración del régimen prescripto, fracasos
terapéuticos anteriores, efectos adversos); el paciente (falta de recursos,
creencias religiosas, nivel escolar, falta de percepción en la mejora de la
enfermedad, confianza en el médico, deseo de control, autoeficacia y salud
mental); la enfermedad, como su gravedad y la repercusión en el estado mental
del paciente; y el sistema sanitario y el equipo de salud (centros de salud con
infraestructura inadecuada y recursos deficientes, personal de salud poco
remunerado y con carga de trabajo excesiva que llevan a consultas breves y
carentes de calidad y calidez, personal de salud sin adecuada preparación, poca
capacidad del sistema para educar a los pacientes y proporcionar seguimiento
en enfermedades crónicas, falta de conocimientos sobre la adherencia y como
mejorarla).3, 4
En
Argentina, Arrossi y cols., efectuaron un estudio
transversal en el que identificaron como factores relacionados
significativamente con la no-adherencia las condiciones de pobreza y la
asistencia en hospitales y no en centros de salud cercanos a su domicilio.5
Un
estudio de casos y controles en Perú mostró como factores adversos para la
adherencia el sexo masculino, las reacciones adversas, el antecedente de no
cumplimiento del tratamiento, la pobreza y el uso de drogas ilícitas. Por el
contrario, una apropiada información brindada sobre la TB y el fácil acceso al
centro de salud durante el horario hábil fueron factores que mejoraron la
adherencia.6
En
este número de la Revista Americana de Medicina Respiratoria, Jajati y cols.7 publican un estudio original
para Argentina sobre los costos directos del tratamiento de la tuberculosis
pulmonar en pacientes adherentes y no adherentes en un hospital público de la ciudad
de Buenos Aires. En su estudio, comparan los costos que implica un paciente a)
ambulatorio adherente con pacientes internados, b) adherentes y c) no
adherentes. El costo en USD fue, respectivamente, de 257,79; 4015,26 y 8165,87;
es decir, los costos directos del tratamiento de un paciente ambulatorio fueron
aproximadamente 15 veces menores que con la internación y, a su vez, un
paciente internado no adherente costó el doble que uno adherente. Mencionan
como factores de no adherencia significativos estadísticamente, el tabaquismo,
la situación de calle (pobreza extrema), desnutrición, alcoholismo, adicciones
y el VIH.
Varios
estudios internacionales citados por Jajati y cols. arriban a las mismas conclusiones: la no adherencia tiene un
costo económico y sanitario, dado que los pacientes que persisten infecciosos
por no completar sus tratamientos son focos de diseminación de la enfermedad y,
más aún, se corre el riesgo de la selección de mutantes resistentes y la
creación y diseminación de cepas de Mycobacterium
tuberculosis drogorresistentes.
Las
estrategias de gestión y control de la TB se han mostrado vulnerables e
insuficientes durante la pandemia de COVID-19. El aislamiento, el
distanciamiento social y el colapso del sistema médico han reducido el acceso
de los pacientes a los centros asistenciales, lo que agrava la situación de la
TB en los países y conspira contra una adecuada adherencia.8
Particularmente
en Argentina y especialmente en el AMBA, el agravamiento de las condiciones socioeconómicas
es otro importante factor que afecta negativamente la adherencia de los
pacientes al tratamiento. En el ámbito hospitalario, asistimos pacientes de muy
bajos ingresos, abrumados por la realidad diaria de alimentarse, la posibilidad
de tener una vivienda, transportarse, la criminalidad y las adicciones (entre
otros lamentables factores). Dentro del sombrío panorama en que se desenvuelven
estas personas, una tos crónica es algo así como una preocupación menor y
concurren al sistema de salud en condiciones extremas de gravedad de su TB.
Lamentablemente, en estas condiciones, vemos fallecer jóvenes por TB, una
enfermedad prevenible, diagnosticable fácilmente y con un tratamiento eficaz.
Si logran salir adelante de su situación de salud, al externarlos vuelven a
toda su problemática y, lamentablemente, es frecuente que dejen su tratamiento.
¿No
hay posibilidades de mejorar la adherencia? Sí. El tratamiento directamente
observado (TDO) es una herramienta que lleva años aplicándose con éxito
diverso. Un aspecto importante es que se realice en la cercanía del domicilio o
lugar donde habite (para los “sin techo”) el paciente. La tecnología digital
ayuda. El VOT (tratamiento video-observado) y sus variantes, a través de un
teléfono celular está mostrando una eficacia superior al TDO.9,
10
Bien,
asumamos un escenario ideal donde tengamos un sistema de salud eficiente y,
además, preocupado por la TB. ¿Lograríamos una adherencia cercana al 100 % y
con eso la TB tendría que disminuir hasta desaparecer?
Veamos
el ejemplo de una enfermedad bacteriana, fácilmente diagnosticable, con un
tratamiento corto y sin que exista resistencia al fármaco empleado: la
sífilis.
Con
un panorama tan halagüeño, ¿ha desaparecido?: NO. En Estados Unidos, las tasas
de sífilis están en su punto más alto en 70 años. Los Centros para el Control y
la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos indicaron que se reportaron
207 255 casos en 2022, lo que representa un fuerte aumento en cinco años.11
Entonces,
¿qué se nos está escapando de nuestro análisis?: el factor humano, tanto de
parte del sistema de salud como de los pacientes. ¿Podríamos modificar el
sistema de salud para volverlo “amistoso” para quien requiere sus servicios?
Atención rápida, cordial, eficaz, comprensiva, sin turnos “milenarios” ni
burocracia incomprensible para muchos pacientes. Tal vez, pero llevará un largo
tiempo, considerables esfuerzos y, sobre todo, el interés por hacer esta
transformación.
Y
respecto de los pacientes, ¿podríamos lograr la comprensión del estado de
enfermedad que padecen y la necesidad de tratarse? Con un esfuerzo de
educación, en la mayoría, sí, pero siempre quedará un remanente difícilmente
abordable, con barreras aparentemente infranqueables y que, lamentablemente,
cargarán con su TB hasta las últimas consecuencias (de ellos y de la sociedad
que los circunda).3
No
quiero cerrar este editorial con una visión tan pesimista del futuro de la TB.
Recordemos el porcentaje “áurico” del 80 % (por ejemplo, en vacunación). Si
logramos que un porcentaje similar o mayor de los pacientes con TB puedan
encarrilarse en un sistema de salud continente y sostenible y, si se les brinda
un adecuado soporte social y económico, tal vez veamos disminuir francamente
la incidencia y prevalencia de TB a lo largo del tiempo. ¡Ojalá!
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