Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 24, Número 1 - Marzo 2024

Artículos Originales

Encuesta a neumonólogos sobre elección de guías de enfermedades respiratorias

Survey to Pulmonologists about the Choice of Guidelines for Respiratory Diseases

RESUMEN

Introducción: Dada la existencia de variadas guías para enfermedades respiratorias, se buscó conocer cuáles eligen los médicos para utilizar en su práctica clínica.

Materiales y Métodos: se realizó un estudio descriptivo, transversal, mediante una encuesta a neumonólogos de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria.

Resultados: La guía más utilizada para EPOC fue la Iniciativa Global para la Enferme­dad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) (82 %), seguida por GesEPOC (51 %). Para asma las más usadas fueron la Iniciativa Global para el Asma (GINA) 2022 (89 %) y GEMA 5.2 (68 %). En asma de difícil control, se prefirieron GINA 2022 (82 %) y GEMA 2022 (53 %). En espirometría, un 54 % de los respondedores se inclinó por NHANES III y un 22 % utilizó valores teóricos de referencia de Knudson. En neumonía, el 62 % eligió SADI, el 37 %, IDSA y el 20 %, BTS. Para nódulos pulmonares, el 62 % prefirió las guías Fleischner, 35 % se inclinó por Lung-RADS 1.1. Para neumonitis por hip­ersensibilidad, un 83 % seleccionó las guías de las sociedades conjuntas ATS/JRS/ ALAT. Para imágenes de fibrosis pulmonar, el 89 % utilizó ALAT/ERS/JRS/ALAT y el 18 % White Paper.

Discusión: si bien hay estudios sobre adherencia a guías, no los hay acerca de pref­erencias de utilización entre varias referidas a un mismo tema. En EPOC y asma (in­cluyendo la de difícil control) se eligieron GOLD y GINA y las de la Sociedad Española de Patología Respiratoria (GesEPOC y GEMA). El uso preferencial de la guía nacional para neumonía es coherente con la necesidad de contemplar la epidemiología local.

Palabras clave: Guías de práctica clínica, Enfermedades respiratorias, GOLD, GesEPOC, GINA, GEMA

ABSTRACT

Introduction: Since there are various guidelines for respiratory diseases, we aimed to know which are chosen by physicians in their daily clinical practice.

Materials and Methods: A descriptive, cross-sectional study was conducted through a questionnaire sent to pulmonologists of the Argentinian Association of Respiratory Medicine.

Results: The most commonly used guideline for COPD (chronic obstructive pulmonary disease) was the Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (82 %), followed by GesEPOC (51 %). For asthma, the most commonly used guideline was the Global Initiative for Asthma (GINA) 2022 (89 %) and the Spanish Guideline on the Management of Asthma (known for its acronym in Spanish, GEMA), GEMA 5.2 (68 %). In difficult-to-control asthma, GINA 2022 (82 %) and GEMA 2022 (53 %) were used. With regard to spirometries, 54 % of respondents favored NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) and 22 % used theoretical Knudson reference values. For pneumonia, 62 % chose the guidelines of the SADI (Argentinian Society of Infectious Diseases), 37 % preferred those of the IDSA (Infectious Diseases Society of America) and 20 %, chose the guidelines of the BTS (British Thoracic Society). For pulmonary nodules, 62 % used Fleischner guidelines, and 35 % favored Lung-RADS 1.1. For hypersensitivity pneumonitis, 83 % selected the ATS/JRS/ALAT Guidelines (American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society/Latin American Thoracic Society). And with respect to pulmonary fibrosis imaging, 89 % used ALAT/ERS (Eu­ropean Respiratory Society)/JRS recommendations, and 18 % preferred White Paper.

Discussion: Although there are studies about adherence to guidelines, none of them shows which are the chosen recommendations within a group of guidelines of the same topic. In COPD and asthma (including difficult-to-control asthma) GOLD, GINA and the guidelines of the Spanish Society of Respiratory Disease (GesEPOC and GEMA) were chosen. The preference for the national guideline for pneumonia is consistent with the need to consider local epidemiology.

Key words: Clinical Practice Guidelines, Respiratory Tract Diseases, GOLD, GesEPOC, GINA, GEMA

Recibido: 25/09/2023

Aceptado: 05/02/2024

INTRODUCCIÓN

Las guías de práctica clínica proporcionan un con­junto de estándares de atención para el diagnóstico y tratamiento de diversas patologías. Las enferme­dades respiratorias más frecuentes son abordadas por distintas guías, tanto nacionales como inter­nacionales. Se actualizan periódicamente sobre la base de las nuevas evidencias y tienen un carácter orientativo para la práctica.¹ Sus destinatarios varían, desde médicos generales a especialistas. Aunque pueden pensarse como opuestas a las corrientes de medicina personalizada, en realidad se complementan ya que la aplicación de una guía nunca es automática, se requiere tener en cuenta las características del paciente y su contexto.^{1, 2} Las guías propiamente dichas son el resultado de revisiones sistemáticas; interviene el consenso de expertos, tanto en la etapa de elegir las preguntas más adecuadas, como en la de evaluar los resulta­dos obtenidos y en las recomendaciones finales.³ Muchos de los congresos de la especialidad dedican parte de su tiempo a presentarlas, comentarlas o actualizarlas y esto contribuye a su difusión y eventual utilización.

Desde la Sección Clínica y Crítica de la Asocia­ción Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) nos propusimos conocer la preferencia de uso de las guías de la especialidad por parte de los neu­monólogos asociados a la AAMR.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal mediante una encuesta anónima a los médicos socios de la AAMR. Se confeccionó un cuestionario diseñado en un formulario de la plata­forma Survey Monkey^© que incluyó preguntas sobre las características de los médicos y sobre la utilización de guías de neumonología. Se seleccionaron, a criterio de los inves­tigadores, las guías más difundidas de las enfermedades y tópicos respiratorios relevantes (Tabla 1). La encuesta permitía seleccionar más de una guía para cada tópico, ya que en la práctica puede ocurrir que los médicos utilicen elementos de una y de otra según sus necesidades.

Con el acuerdo de las autoridades de la AAMR, se invitó por email a participar a 946 socios activos del padrón de neumonólogos actualizado al 25 de octubre de 2022. Entre el 25 de octubre y el 15 de diciembre de 2022, se enviaron los cuestionarios en una primera oportunidad y se renviaron hasta un máximo de cuatro veces a quienes no respondían.

El análisis se realizó con el software Stata 16.0 (Stata­Corp, Texas, EE.UU.). Se compararon grupos utilizando prueba de chi cuadrado o prueba exacta de Fisher, según correspondiera. Se consideró significativo un valor de p < 0,05.

RESULTADOS

Se obtuvieron 318 formularios completados; la tasa de respuesta fue del 33,61 %. La descripción de la muestra se presenta en la Tabla 2.

Se encontró mayor proporción de mujeres en menores de 50 años. El 59,26 % de los 162 me­nores de 50 años (n = 96) y el 40,38 % de los 156 mayores o igual a 50 años (n = 62) eran mujeres. La diferencia fue estadísticamente significativa (p = 0,001).

Si bien el ámbito público como único lugar de trabajo estuvo poco representado, en este predo­minaron las mujeres y los menores de 50 años. El 73,33 % (n = 22) de los 30 encuestados que trabajaban en el ámbito público, el 43,75 % (n = 49) de 112, que lo hacían en el ámbito privado y el 50 % (n = 88) de los 176 que trabajaban en ambos ámbitos, eran mujeres (p = 0,016). El 66,67 % (n = 20) de los 30 que trabajaban en el ámbito público, el 39,29 % (n = 44) de 112 del ámbito privado y el 55,68 % (n = 98) de los 176 que trabajaban en am­bos ámbitos, eran menores de 50 años (p = 0,005).

Resultó frecuente que eligieran más de una guía para cada condición. En la Tabla 3, se presenta la frecuencia reportada de uso de cada guía.

En EPOC, la guía más utilizada fue GOLD (82 %), seguida por GesEPOC (51 %) y la menos consultada fue la del Ministerio de Salud de la Nación (8 %). En asma, las guías más elegidas fueron GINA 2022 (89 %), GEMA 5.2 (68 %), NICE (7 %) y NAEPP (2 %). En asma de difícil control, las más utilizadas fueron GINA 2022 (82 %) y GEMA 2022 (53 %). En espirometría, un 54 % de los respondedores se inclinó por NHANES III y un 22 %, por valores teóricos de referencia de Knud­son. En neumonía, el 62 % eligió SADI, el 37 %, IDSA y el 20 %, BTS. Para nódulos pulmonares, el 62 % de los encuestados reportó el uso de las guías Fleischner, en tanto que el 35 % se inclinó por Lung-RADS 1.1. Para neumonitis por hipersensibilidad, un 83 % seleccionó las guías de las sociedades conjuntas ATS/JRS/ALAT, en tanto que un 25 %, AACP Chest. Para imágenes de fibrosis pulmonar, el 89 % utilizó ALAT/ERS/JRS/ALAT y el 18 % White paper.

En la Tabla 4, se compara el uso de las guías en grupos según el sexo.

En la Tabla 5, se presenta la comparación de uso de las guías según grupos de edad.

Los menores de 50 años reportaron mayor uso, en forma estadísticamente significativa, de las guías GOLD y GesEPOC en EPOC, de las guías GINA y GEMA 5.2 en asma, de la guía GLI 2012 para espirometria, de la guía ATS/IDSA 2019 en neumonía, de las guías de nódulos incidentales Fleischner Society 2018 y la ACCP 2021 (Chest) en neumonitis por hipersensibilidad. En espiro­metría, el grupo de mayores de 50 años reportó mayor uso de valores teóricos de referencia de Knudson.

En la Tabla 6, se presenta la comparación de grupos según ámbito de trabajo.

No hubo diferencias significativas entre los grupos según el ámbito de trabajo, en la frecuencia de uso de guías para EPOC, asma, asma de difícil control, espirometría, neumonía, neumonitis por hipersensibilidad ni imágenes de fibrosis pulmo­nar. Respecto a nódulo pulmonar, la guía Fleis­chner fue significativamente más utilizada en el ámbito público.

DISCUSIÓN

Esta investigación resulta novedosa ya que no hemos encontrado bibliografía que contemple preferencias de utilización entre diferentes guías de enfermedades respiratorias en nuestro medio. Las patologías puestas en consideración de los encuestados responden a la frecuencia de estas enfermedades en la consulta de los neumonólogos. Un estudio realizado en población general mayor de 40 años, de seis grandes conglomerados de Ar­gentina (EPOC.AR), que incluyó la realización de espirometrías, reveló una prevalencia de EPOC de 14,5 %.²³ El asma es una de las enfermedades respiratorias de mayor prevalencia en Argentina y el mundo.²⁴ En zonas urbanas de nuestro país, una encuesta telefónica en personas de 20 a 44 años permitió identificar a un 5,9 % de 1521 sujetos como asmáticos, en tanto que 13,9 % reportaron tener sibilancias.²⁴ Asimismo, se conoce que alrede­dor de un 5 % de la población de asmáticos padecen formas graves.²⁵ Dada la necesidad de realizar espirometrías para el diagnóstico y seguimiento de estas y otras patologías, se consideró de interés explorar si los neumonólogos usaban las mismas ecuaciones para sus valores de referencia a la hora de informarlas.

Existen numerosas publicaciones referidas a los niveles de adherencia a guías neumonológi­cas, muchas de ellas en sus primeras versiones. El presente trabajo aborda otro aspecto, el de la preferencia entre distintas guías, en el contexto de Argentina, en un momento en que muchas de ellas están bien consolidadas y algunas se refieren a los mismos temas, dando la posibilidad de elegir.

En EPOC, la guía GOLD data de 2001 con ac­tualizaciones anuales y revisiones mayores cada 5 años. Es elaborada por un panel internacional de profesionales de la salud que incluye expertos en medicina respiratoria, salud pública, educación y economía entre otros.²⁶ Su elaboración obedece a la necesidad de contar con un documento es­tratégico para realizar un cuidado efectivo de los pacientes con EPOC a nivel global. Se dispone de una actualización de 2023 con cambios en la cla­sificación y en algunas estrategias terapéuticas y revisión del capítulo de asociación COVID-EPOC.²⁷ La primera versión de la guía GesEPOC, en tanto, fue publicada en 2012.²⁸ Si bien no difieren en lo sustancial entre quienes participan en la elabora­ción de la guía GesEPOC, se incluye a miembros del Foro Español de Pacientes; propone, además, una evaluación multidimensional y es una de las primeras en guiar el tratamiento por fenotipos clí­nicos.²⁸ En las últimas actualizaciones, se incorpora el concepto de rasgos tratables, lo que permitiría acercarse más a una medicina personalizada. En cuanto a la guía nacional del Ministerio de Salud, fue elaborada en 2017, pero no se actualiza desde entonces y no fue muy difundida.⁶ En el presente estudio, se reportó a la Guía GOLD como la más utilizada para EPOC (82 %), seguida por GesEPOC (51 %) y la menos consultada fue la del Ministerio de Salud de la Nación (8 %). En menores de 50 años, la frecuencia de uso de GOLD y GesEPOC fue mayor en forma significativa, pero no hubo diferencias según el ámbito de trabajo de los profesionales. Una investigación realizada entre médicos generalistas de dos hospitales de Nueva York identificó barreras para implementar la guía GOLD 2010.²⁹ Las dificultades alegadas por los profesionales para no adherir a GOLD fueron falta de familiaridad, percepción de bajo beneficio, limi­taciones de tiempo y, en ocasiones, desacuerdo.²⁹

En asma, la guía GINA data de 1995, con ac­tualizaciones anuales a partir de 2002.30 Las más recientes incluyen un cambio muy importante respecto al manejo del asma leve, el primero de los cinco escalones de tratamiento, que deja los beta 2 agonistas de acción corta (SABA) relegados al tratamiento alternativo y no al sugerido de las exacerbaciones. La guía GEMA, cuya primera edición es de 1997, reconoce seis escalones tera­péuticos y, aunque admite tratamiento combinado con corticoides inhalados, conserva el uso de SABA como rescate; hay un mayor desglose de la tera­péutica de las formas graves en el escalón 6.³¹ La guía NICE, de origen británico, tiene un amplio espectro de destinatarios (médicos generalistas, enfermeras, profesionales en servicios de asma de atención secundaria y terciaria, pacientes y familiares, entre otros) y se organiza sobre la base de un índice temático.⁹ La guía NAEPP, de origen estadounidense, se dirige a profesionales y está presentada en forma de preguntas, acerca de las cuales se dan respuestas con su grado de evidencia y recomendaciones.¹⁰ Permite una con­sulta focalizada frente a un problema concreto de la práctica. En el presente estudio, las guías más reportadas fueron GINA 2022 (89 %) y GEMA 5.2 (68 %) y los menores de 50 años fueron los que más las eligieron. Una declaración conjunta de la ERS y de la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) alertó sobre una adherencia subóptima a estas guías en el plano internacional y señaló la necesidad de contemplar los diferentes contextos de vida real.³²

En asma de difícil control, las más utilizadas fueron GINA 2022 (82 %) y GEMA 2022 (53 %). Si bien usualmente se asiste a los pacientes en centros de referencia, los respondedores refieren usar las mismas guías de asma general (GINA y GEMA). Se dispone también de guías de asma de difícil control elaboradas por ALAT, que es una de las sociedades incorporadas a las guías GEMA, por lo que no se consultó por ellas específicamente en esta encuesta.³³

Respecto de las ecuaciones de referencia para espirometrías, el uso de una u otra puede afectar el diagnóstico de obstrucción de la vía aérea y la estimación de su gravedad.³⁴ Una de las más antiguas, la de Knudson se basó en población blanca norteamericana, 746 pacientes de entre 8 y 90 años, y surgió para detectar enfermedades en trabajadores textiles por exposición al algodón.³⁵ Más tarde se amplió a afroamericanos, pero no hubo latinoamericanos. En 2005, la ATS y la ERS recomendaron el uso de la ecuación conocida como NHANES III para pacientes de EE. UU. de edades comprendidas entre 8 y 80 años.³⁴ A fin de ampliar la referencia a otros grupos, la GLI 2012 incluyó 57 395 caucásicos, 3545 afroamericanos y 13 247 asiáticos; el rango etario se extendió de 3 a 95 años.¹² Estas dos últimas ecuaciones han demostrado tener buena correlación entre sí para adultos promedio, lo que no ocurre cuando se trata de pacientes mayores de 80 años, particularmente de estaturas extremas (muy bajos o muy altos).³⁴ Un estudio realizado en Chile incluyó la comparación de la ecuación de Knudson (la más usada por los laboratorios de ese país), con la de Gutiérrez 2014 (diseñada para población chilena) y GLI 2012, en 315 sujetos mayores de 40 años, fumadores o exfumadores, sanos o con EPOC y encontró buena correlación entre las tres.³⁶ Se ha sugerido que la ecuación de Knudson infraestima la restricción respecto de NHANES III.³⁶ En Argentina, se reali­zaron mediciones funcionales en 105 mujeres y 132 hombres de Capital y Gran Buenos Aires, entre 18 años y 86 años y se determinó el límite inferior de la normalidad (LIN) un porcentaje variable para cada parámetro, a cada edad, y a cada altura, de talmod que se elimina el concepto de valor porcentual fijo, con el cual se infradiagnosticaba a los jóvenes y se sobrediagnosticaba a los mayores.³⁷ En Mendoza, en tanto, se llevó a cabo un estudio similar en 103 voluntarios sanos, entre 15 y 65 años, a los que se les realizó espirometría, y a un número menor flujo pico espiratorio, mediciones de presiones inspira­toria y espiratoria media (PIM y PEM) y prueba de marcha de 6 min.³⁸ Se encontró buena corre­lación entre NHANES y la muestra de Mendoza, especialmente en cuanto a valores espirométricos, salvo la relación VEF1/FVC donde el LIN fue una mejor opción para definir normalidad.³⁸

En nuestro trabajo, la ecuación más utilizada fue NHANES III, lo que puede relacionarse con que la mayoría de los equipos para espirometría la traen incorporada en su software. El mayor uso de la ecuación GLI entre los jóvenes se podría explicar porque incluye grupos multiétnicos y por la ampliación del rango etario (3 a 95 años) y por incluirse progresivamente en los nuevos equipos.¹² Contrariamente, el uso de Knudson, que se da en la quinta parte de los encuestados, predomina entre los mayores de 50 años y puede atribuirse a la antigüedad de los aparatos o a una menor flexibilidad de adaptación a los cambios por este grupo etario.

En neumonía, la guía nacional de SADI, a pesar de no estar actualizada desde 2014, fue la más usa­da entre nuestros encuestados. Esto se atribuye a que, tratándose de una enfermedad infecciosa, se tienen en cuenta factores epidemiológicos locales y antibióticos disponibles en nuestro país, además de ser más amigable por su extensión acotada y por estar en idioma castellano. Gatarello et al. es­tudiaron la adherencia de los encuestados a la guía IDSA/ATS de neumonía, e incluyeron a 36 médicos latinoamericanos.³⁹ El tratamiento se consideró adecuado en el 30,6 % de las prescripciones para neumonía de la comunidad. Se consideró falta de adherencia el uso de antibióticos con espectro inadecuado, monoterapia o cobertura no indicada para multirresistentes. En el caso de la neumonía nosocomial, el cumplimiento de las guías IDSA/ ATS fue solo del 2,8 % (monoterapia y falta de do­ble tratamiento antibiótico frente a Pseudomonas aeruginosa).³⁹

Respecto de nódulos pulmonares, la guía más elegida fue la Fleischner Society 2018, elaborada para el manejo de los nódulos incidentales, es decir, aquellos que aparecen en el curso de un estudio tomográfico del tórax, por cualquier cau­sa que se haya solicitado.¹⁷ Su objetivo es limitar las evaluaciones posteriores de nódulos con muy baja probabilidad de cáncer (<1 %) y no obviarlos en caso de que la probabilidad sea mayor o igual a 1.¹⁷ Hedstrom et al. estudiaron la adherencia de radiólogos y clínicos en seguir las guías de la Fleischner Society de manejo de los nódulos inci­dentales de pulmón y encontraron que alrededor de un 5 % realizaba un seguimiento más agresivo y un 9 % menos agresivo que el recomendado.⁴⁰ La Lung-RADS, en cambio, se orienta al manejo de los nódulos hallados en el curso de un tamizaje (screening), es decir que corresponde a personas con riesgo suficiente como para calificar para estos programas.¹⁸ Por otra parte, no son numerosos los centros que en nuestro país realizan screening en la actualidad, de ahí la menor familiaridad con Lung-RADS.

Cuando se analizan las guías de neumonitis por hipersensibilidad se observa una franca predilec­ción por la de ATS/JRS/ALAT de 2020. Su difusión en pandemia y su anterioridad temporal respecto a la guía de la ACCP podrían explicar esta elección. Entre los que eligieron usar la guía de la ACCP, prevalecieron los menores de 50 años. Como se dijo, el protocolo de estudio permitió optar por más de una guía, según las necesidades.

En cuanto a las imágenes que dan sustento al diagnóstico de fibrosis pulmonar, el uso de ALAT/ ERS/JRS/ALAT fue predominante, lo que puede atribuirse a su mayor difusión y a ser elaborada por múltiples sociedades, lo que le daría más robustez. Sin embargo, no hay grandes diferencias entre esta guía y la de la Fleischer Society White paper.

Ambas identifican preguntas claves, proporcionan imágenes radiológicas y tisulares prototípicas de cada categoría que proponen. La segunda agrega al final un listado de verificación (checklist) para descartar diagnósticos alternativos.

Varios de los autores de las guías de neumoni­tis por hipersensibilidad y de fibrosis pulmonar, advierten en una publicación reciente que, al desarrollarse cada una en forma independiente, no reflejan la necesidad del médico frente a un paciente individual que aún no tiene diagnóstico y se encuentra dentro de un espectro de enferme­dades fibrosantes que puede incluir a ambas.⁴¹ Con un enfoque pragmático sugieren un algoritmo que integre a estas dos guías e incluya tanto los caracteres clínicos, como radiológicos y patológicos que permitan distinguir la neumonitis por hiper­sensibilidad de la fibrosis pulmonar.⁴¹

En términos generales, aunque no se pidió a los encuestados que justificaran la elección, puede especularse que la preferencia de los profesionales por las diferentes guías se debe a su procedencia de sociedades reconocidas, que responden a una revisión rigurosa y actualizada de la mejor evi­dencia científica disponible. En el caso de la guía argentina de neumonía, se privilegia la relevancia local de las recomendaciones. Otro factor que puede determinar la elección es la disponibilidad de los equipamientos o insumos sugeridos en las normas ya que, de no contarse con ellos, la guía resulta menos aplicable. Por último, una vez que los profesionales se han familiarizado y tienen experiencia con alguna de las guías, incorporan con más naturalidad sus actualizaciones.

El presente trabajo reconoce limitaciones, principalmente el número de respondedores ya que solo contestó a la encuesta el 33 % de aquellos a los que se enviaron. Fue realizado entre médi­cos especialistas en neumonología de la AAMR; quedaron fuera de estudio otras especialidades o aquellos neumonólogos no asociados. También se presenta la limitación de haber omitido guías que posiblemente se utilicen. Recientemente, ERS/ ESICM/ESCMID/ALAT han lanzado una guía para el manejo de la neumonía grave de la comunidad, que no ha sido parte de nuestra encuesta.⁴²

Sin embargo, sus resultados permiten explorar la realidad actual acerca del uso de las guías y hacer algunas recomendaciones generales. Se enfatiza la necesidad de utilizar guías actualizadas ya que esto mejora la calidad de atención, aumenta la seguridad del paciente, genera respaldo legal y jurídico para los profesionales y optimiza el costo-beneficio. Las sociedades científicas en conjunto con las autoridades nacionales de salud deberían estimular la actualización y disponibilidad de las guías. Asimismo, los tratamientos propuestos con evidencia fuerte deberían ser accesibles en el país para evitar la disociación entre las recomen­daciones y la práctica diaria. Con referencia en particular a alguna de las sometidas a encuesta en esta investigación, se sugiere utilizar la ecuación de referencia espirométrica GLI en nuestros equipos por las ventajas ya señaladas. Del mismo modo, sería de alta prioridad actualizar la guía nacional de neumonía aguda de la comunidad, con la par­ticipación de las todas las sociedades implicadas en su manejo.

En conclusión, se ha descripto un estado de si­tuación de fines de 2022 respecto de la utilización de guías para enfermedades respiratorias preva­lentes, por parte de un grupo de 318 neumonólogos socios de la AAMR. Si bien existe una tendencia de los menores de 50 años a utilizar las guías más recientes, se mantiene muy firme en todos los grupos el uso de las actualizaciones de guías de larga data de las principales sociedades científicas de la especialidad, como GOLD en EPOC, GINA en asma y SADI en neumonía.

Agradecimientos

A las autoridades de la AAMR, a las secretarias de AAMR, a la webmaster Muriel Cabrera.

Conflictos de interés

Ninguno de los autores presenta conflictos de interés res­pecto de esta publicación.

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