Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 24, Número 1 - MArzo 2024

Artículos Especiales

Serie de casos de peripleuritis tuberculosa en un hospital público de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires durante el período de 1983 hasta 2021

Case Series of Tuberculous Peripleuritis in a Public Hospital in the Autonomous City of Buenos Aires during the Period from 1983 to 2021

Recibido: 02/09/2023

Aceptado: 02/11/2023

La fascia endotorácica y el espacio extrapleural son asientos de procesos patológicos ligados íntimamente a la patología del parénquima pulmonar y de la pleura, dentro de las cuales no está exenta la tuberculosis (TB).^{1, 2} La comprensión de la estructura anatómica evitará confusiones, las cuales comúnmente se producen con la localización pleural, ya que la patogenia y algunos métodos diagnósticos son diferentes a las formas pleuropulmonares de tuberculosis, así como la duración del tratamiento.^{1, 2} La primera refe­rencia es de Boyer, en 1846, pero Wunderlich, en 1861, comunica la primera descripción como “peripleuritis”, de allí que se la ha conocido como “enferme­dad de Wunderlich”.¹ Billroth y Verneuil en 1867 destacaron la importancia de los ganglios linfáticos en la patogenia de esta forma de presentación.¹ Kauffmann sostuvo la patogenia linfática de los abscesos fríos de la pared torácica.¹ En el año 1939, Skarby describió en un brillante trabajo radioló­gico, fundamental para el conocimiento de esta afección.³ En nuestro país, la primera descripción de 30 casos de peripleuritis tuberculosis fue en 1945, la del Prof. O. Vaccarezza.⁴ Se definió entonces a la peripleuritis como “una inflamación, en sus diversos grados, de los tejidos situados entre la pleura parietal y la pared torácica propiamente dicha”.⁴ También se la conoce con otros sinónimos, como celulitis o fascitis endotorácica, epipleuritis, absceso peripleural, o absceso frío en la bibliografía anglosajona.^{1, 2} La principal causa de peripleuritis es de origen infeccioso, a la cabeza Mycobacterium tuberculo­sis es el más común, sin embargo, se han podido comprobar otras etiologías, como la micótica, por Paracoccidioides brasiliensis y Actynomices israelii, y otras causas no infecciosas, como linfomas, mielomas, tumores benignos o malignos y traumatismos.^{1, 2}

El objetivo de esta comunicación fue conocer la incidencia y características demográficas de la peripleuritis tuberculosa (PPTB), su asociación con lesio­nes parenquimatosas, su coinfección con el VIH y las tasas de cumplimiento y abandono de tratamiento registrado en un hospital público durante el período 1983-2021.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se procedió a un análisis retrospectivo de casos de PPTB confirmados por biopsia o imágenes, que fueron notificados por ficha al Programa respectivo, registrados en el archivo de historias clínicas y el sistema informático del Ministerio de Salud del GCABA (SIGEHOS).

Se consideraron los siguientes datos: antecedentes demo­gráficos, vacunación BCG, coinfección con VIH, presencia o no de compromiso pulmonar simultáneo, adherencia al tra­tamiento, toxicidad, resistencia farmacológica y mortalidad.

RESULTADOS

Se registraron 4076 casos de TB, 11 de ellos PPTB (0,27 % o incidencia de 269,8 casos de PPTB/100 000 casos de TB).

La mediana de edad fue de 42 años (RIQ 23-96) y los varones resultaron el 72,7 % (n = 8) de la muestra, de la que el 36,3 % (n = 4), tenían vacu­nación BCG y 18 % (n = 2), coinfección con el VIH (período 1989-2021).

Con respecto a la presentación pulmonar, el 54,5 % (n = 6) de los pacientes presentaron lesio­nes parenquimatosas agregadas: el 50 % (n = 3) tuvieron lesiones únicas no cavitadas y el resto de ellos, uno con imágenes únicas cavitadas, uno con lesiones bilaterales no cavitadas y uno con lesiones bilaterales cavitadas (Figura 1).

Se arribó al diagnóstico por biopsia en 72,7 % (n = 8) de los casos y fue clínico-radiológico en los restantes. Las zonas anatómicas comprometidas resultaron la cadena ganglionar mamaria interna en el 63 % (n = 7); la paravertebral, el 27 % (n = 3); y la intercostal, el 9 % (n = 1) (Figura 2).

Completaron el tratamiento siete pacientes (63,6 %). Del resto, se observaron tres abandonos (27 %) y un fallecimiento durante el transcurso (9 %). Con respecto al seguimiento, un pacien­te tuvo resistencia a rifampicina (paciente con compromiso pulmonar simultáneo) y un paciente (9 %), presentó hepatotoxicidad por pirazinamida reversible.

DISCUSIÓN

Se ha descripto una serie de casos de PTBB en un hospital público multivalente de la ciudad de Buenos Aires. Su incidencia fue extremadamente baja. Predominó en hombres de edad mediana, sin vacunación BCG y con afectación pulmonar unilateral no cavitada. La coinfección con VIH fue considerable lo que podría atribuirse al perfil de nuestra institución. En casi tres de cada cuatro pacientes, se realizó un diagnóstico por biopsia, la que correspondió mayoritariamente a la cadena mamaria interna. Se registró abandono de trata­miento al menos en uno de cada cuatro pacientes, lo que se asoció al policonsumo de sustancias y la situación de calle.

La PTBB si bien se describió por primera vez a mediados del siglo XIX, en nuestro país, fue el Prof. O. Vaccarezza quien primero describió su serie de 30 casos.^{1, 4} Definida como “una inflamación, en sus diversos grados, de los tejidos situados entre la pleura parietal y la pared torácica propiamente dicha”, a menudo es una forma de presentación de TB subdiagnosticada.^{1, 2} Algunos años más tarde, fueron los Profesores Juan Carlos Rey y Pedro Ru­benstein quienes describieron otra serie de casos.^{5, 6}

Para entender su clínica, hace falta reconocer antes la normalidad del espacio anatómico peri­pleural.^{1, 2} La fascia endotorácica es una estructura anatómica constituida por la aposición de nume­rosas fibrillas orientadas en distinto sentido y en forma heterogénea, ello explica cómo, dentro de la fascia endotorácica, las colecciones purulentas pue­den adoptar diferente disposición y tamaño. Los ganglios linfáticos de la pared del tórax se dividen en cuatro grupos: 1) parietales posteriores que se sitúan en la gotera costovertebral, dentro del engrosamiento de la fascia endotorácica; 2) anteriores o de la mamaria interna, que también se disponen en el engrosamiento correspondiente de la fascia; 3) intercostales situados entre los músculos inter­costales y la pared lateral del tórax que reciben directamente los linfáticos de la pleura parietal; 4) diafragmáticos.^{1, 2} Dada la disposición heterogénea de las fibrillas, se generan puntos débiles de la pared torácica que permiten la apertura de dentro hacia afuera de abscesos peripleuríticos, se hernian y conducen a la formación de abscesos fríos. Estos pueden ser intermusculares, que emergen sobre las zonas anterolaterales del tórax, o intramusculares, que siguen los trayectos de los nervios perforantes; otras llegan a exteriorizarse como formas caseoso-purulentas.^{1, 2, 7, 8} La peripleuriritis tuberculosa puede tener su punto de partida en el parénquima pulmonar, en la pleura o en la pared torácica; el proceso de primoinfección que se desarrolla en el pulmón, desde que el bacilo anida en los alvéolos hasta la infiltración primaria, permite observar la contaminación de las serosas pleurales.^{1, 2, 7, 8}. En el período secundario de Ranke, la vía hemática y la propagación por contigüidad de forma traumática o iatrogénica sería el mecanismo de infección de la pleura, punto de partida de las peripleuritis cuando al ganglio de la zona extrapleural se infecta y se produce una adenitis tuberculosa; en los primeros estadios de Ranke la peripleuritis se manifiesta en su forma caseopurulenta, mientras en el período terciario predomina la forma fibroesclerosa.^{1, 2, 7, 8}. En las imágenes de tórax puede presentarse como radiopacidades yuxtacostales o imágenes de mayor atenuación en tomografías, con el borde libre diri­gido hacia el pulmón, convexa en su porción central y cóncava en ambos extremos (Signo de Skarby).³

Nuestra serie de PPTB, a pesar de la baja inci­dencia de presentación con respecto a las formas más tradicionales de presentación de TB, en tiem­pos modernos constituye un número de casos signi­ficativo con respecto al publicado a nivel nacional hace más de 50 años, máxime teniendo en cuenta que la mayoría de aquellos se diagnosticaron en la etapa preantibiótica del tratamiento de la TB.^4-6

En conclusión, en este reporte la incidencia de PPTB fue extremadamente baja entre los pa­cientes diagnosticados por TB, con predominio en hombres de edad mediana, sin vacunación BCG y con afectación pulmonar unilateral no cavitada. La coinfección con VIH fue considerable (18 %), lo que podría atribuirse al perfil de nuestra institu­ción. Ya había sido comunicado un caso de PTBB en paciente con VIH.⁹ En casi tres de cada cuatro pacientes, se realizó un diagnóstico por biopsia, el procedimiento de elección en estos casos, la que co­rrespondió mayoritariamente a la cadena mamaria interna. Se registró abandono de tratamiento al menos en uno de cada cuatro pacientes, lo que se asoció al policonsumo de sustancias y la situación de calle. Debido a la considerable incidencia de TB en nuestro país y a la baja sospecha clínico-radiológica de peripleuritis, se debería tener en cuenta esta forma de presentación clínica para su diagnóstico y tratamiento tempranos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Corti M, Villafañe MF, Palmieri O, Negroni R, Millet G. Algunas consideraciones acerca de las afecciones del espacio peripleural. Rev Argent Radiol 2005;69:153-6.

2. Rey D. Consideraciones sobre afecciones de la fascia endo­torácica o peripleura. Rev Am Med Resp 2021;21:415-8.

3. Skarby HG. Über die diagnostik extrapleural­er abszesse. Acta Radiol 1938;19:259-72. https://doi.org/10.3109/00016923809137763

4. Vaccarezza OA. Consideraciones sobre la peripleuritis tu­berculosa. Anales de Patología y Clínica de la Tuberculosis 1945;Tomo VII. N° 2:237.

5. Rey JC, Rubinstein P. Consideraciones sobre un caso de peripleuritis tuberculosa en el curso de una primo infección. Rev Asoc Med Argent.1947; 61: 619-20.

6. Rubinstein P, Rey DR. Peripleuritis (5 observaciones) Trib Med 1974, XIX: 368-79.

7. Myers J. The natural history of tuberculosis in the human body. JAMA 1965;194:184-90. https://doi.org/10.1001/jama.1965.03090230054013

8. Mutafian RV, Goldstein A, Rezzonico G, Monteleone P. Peripleuritis tuberculosa. Arch Arg Pediatr 1984;82:126-31.

9. Esquivel P, Pelmieri O, Corti M. Tumoración de la pared anterior del tórax en un paciente con sida. Enferm Infecc Microbiol Clin 2002;20:223-4. https://doi.org/10.1016/S0213-005X(02)72795-X