Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 23, Número 3 - Septiembre 2023

Casuísticas

Enfermedad pulmonar intersticial en colangitis biliar primaria

Interstitial Lung Disease in Primary Biliary Cholangitis

RESUMEN

Durante el transcurso de la colangitis biliar primaria se puede desarrollar compromiso intersticial pulmonar: neumonía organizada, fibrosis intersticial, neumonía intersticial linfoide, neumonía intersticial no específica. A pesar de que el diagnóstico de colangitis biliar primaria usualmente precede a las manifestaciones pulmonares, puede ocurrir lo inverso. La frecuencia de enfermedad intersticial en pacientes con colangitis biliar primaria no es conocida con exactitud. Puede estar o no asociada a otras enfermeda­des del tejido conectivo; por lo tanto, es necesario realizar una búsqueda sistemática de estas y de las manifestaciones pulmonares de dicha entidad. Presentamos el caso de una paciente con diagnóstico previo de colangitis biliar primaria, la cual desarrolla durante el curso de su enfermedad, afectación pulmonar intersticial.

Palabras clave: Colangitis biliar primaria, Enfermedad pulmonar intersticial, Crazy paving

ABSTRACT

During the course of PBC, interstitial lung involvement may develop: organizing pneu­monia, interstitial fibrosis, lymphoid interstitial pneumonia, or non-specific interstitial pneumonia. Although the diagnosis of PBC usually precedes pulmonary manifestations, the opposite can occur. The frequency of interstitial disease in patients with PBC is not exactly known. It may or may not be associated with other connective tissue diseases; therefore, it is necessary to carry out a systematic search of these diseases and the pulmonary manifestations of this entity. We present the case of a patient with a previ­ous diagnosis of PBC, who developed interstitial lung involvement during the course of the disease.

Primary biliary cholangitis, Interstitial lung disease, Crazy paving

Recibido: 19/07/2023

Aceptado: 16/08/2023

INTRODUCCIÓN

La colangitis biliar primaria (CBP) es una enferme­dad autoinmune, crónica y progresiva, de etiología desconocida. Afecta predominantemente a mujeres de mediana edad y se caracteriza por una colesta­sis causada por inflamación difusa, destrucción y fibrosis de los conductos biliares intrahepáticos, que da lugar, en última instancia, a cirrosis, hiper­tensión portal e insuficiencia hepática.¹

El diagnóstico de CBP debe tener al menos dos de los siguientes tres criterios: colestasis crónica con elevación sérica de fosfatasa alcalina o gamma glutamil transpeptidasa; La presencia de anticuer­pos antimitocondriales (AMA), y características histopatológicas hepáticas indicativas de CBP.²

Las enfermedades autoinmunes pueden obser­varse en hasta un 84% de los pacientes, con un 41% que tiene más de una entidad autoinmune asociada concomitante.^{3, 4}

La CBP puede involucrar la afectación de otros órganos, entre ellos el sistema respiratorio.

Es escasa la bibliografía acerca de las manifes­taciones pulmonares que pueden producirse en pacientes con CBP, y muchas veces resulta difícil discriminar el compromiso pulmonar solo por CBP de aquella asociada a otra enfermedad del tejido conectivo. Es por esta razón, que la frecuencia de enfermedad pulmonar intersticial (EPI) no es conocida exactamente.

Durante el curso de la CBP se pueden desa­rrollar varios tipos de compromiso intersticial: neumonía organizada, fibrosis intersticial, neu­monía intersticial linfoide, neumonía intersticial no específica, enfermedad granulomatosa, son entidades descritas en diferentes trabajos. Menos frecuentemente puede observarse hemorragia alveolar, obstrucción de vía aérea, hipertensión pulmonar y derrame pleural.³ A pesar de que el diagnóstico de CBP usualmente precede a las manifestaciones pulmonares, puede ocurrir lo inverso.⁵

Presentamos el caso de una paciente con diag­nóstico previo de CBP, la cual desarrolla durante el curso de su enfermedad, afectación pulmonar intersticial.

CASO CLÍNICO

Paciente femenina de 50 años, con antecedentes de tabaquismo, CBP diagnosticada en 2017 con hipertensión portal y tomografía computarizada con incipientes signos de intersticiopatía bibasal; consulta por cuadro de tres días de evolución caracterizado por distensión abdominal y disnea.

Al ingreso, la paciente se presentó con hipoxe­mia, semiología de ascitis y rales crepitantes bi­basales. En el laboratorio de ingreso, se evidenció trombocitopenia, leucocitosis, proteína C reactiva elevada y NT PRO-BNP normal. La radiografía de tórax presentaba infiltrado alveolar bilateral. El líquido ascítico demostró una celularidad a predo­minio mononuclear.

Se inició antibioticoterapia y tratamiento con diuréticos con evolución tórpida del cuadro. Pos­teriormente, se realiza una TC de tórax, que evi­dencia infiltrado intersticial con patrón en crazy paving bilateral (Figura 1). El hisopado nasofa­ríngeo para SARS-COV-2, micoplasma, clamidia e influenza fueron negativos. El perfil inmunológico presentó un FAN + con un título de 1/320, anti­centrómero +, anticuerpo antimitocondrial + y factor reumatoideo elevado.

Se decide iniciar corticoterapia sistémica, que evolucionó con franca mejoría de la oximetría. Finalmente, a las 48 h de la manifiesta mejoría clínica, la paciente intercurre con hemorragia digestiva alta y paro cardiorrespiratorio. Sin res­puesta a las maniobras de reanimación, falleció.

DISCUSIÓN

La CBP es una enfermedad hepática autoinmune caracterizada por la destrucción progresiva de los conductos biliares intrahepáticos, que conduce a colestasis y fibrosis, y que pueden derivar a cirrosis e insuficiencia hepática.³

Es una patología que predomina en mujeres entre la cuarta y sexta década de vida. Los anti­cuerpos antimitocondriales tienen una alta espe­cificidad y están presentes en un 90%-95% de los pacientes.⁶

Las manifestaciones extrahepáticas se presen­tan en más del 70% de los casos, fundamental­mente debido a la asociación a otras enfermedades autoinmunes, como síndrome de Sjögren (esta es la entidad más frecuentemente asociada), hipoti­roidismo o hipertiroidismo, esclerosis sistémica, artritis reumatoide y lupus.⁷

Min Shen y cols., en un estudio prospectivo que incluyó a 178 pacientes con CBP de un hospital de Pekín entre 2001 y 2007, observaron que un 84,4% presentaba asociación con otras enfermedades del tejido conectivo.⁸

No existen muchos datos en la bibliografía acer­ca de la prevalencia de la enfermedad pulmonar intersticial en pacientes con CBP, pero se estima que afecta a un 15% de los casos.⁹

En 1970, Mason y cols. publican el primer re­porte de enfermedad pulmonar intersticial en el curso de una CBP.¹⁰

Chen y cols., en un estudio retrospectivo que in­cluyó a 136 pacientes con una media de seguimien­to de 8,76 años durante 1999 y 2014, encontraron que el 11% de los casos tenían EPI.⁶

En el trabajo de Wang y cols., en una cohorte de 332 pacientes en China, un 46,6% tenía una o más enfermedades autoinmunes asociadas. La más frecuente fue el síndrome de Sjögren (121 casos, 36,2%). Hubo nueve casos de esclerosis sistémi­ca (2,8%); doce, de lupus eritematoso sistémico (3,7%); nueve, de artritis reumatoide (2,8%); y 10, de polimiositis (3,1%). En comparación con los pacientes con CBP sola, los pacientes con Sjögren o esclerosis sistémica asociada, tenían mayor fre­cuencia de EPI.¹¹

En el trabajo de Min Shen y cols., en donde se excluyeron a los pacientes con condiciones que pudieran confundir el diagnóstico de EPI, encontraron que el 15% presentaba enfermedad intersticial. Si bien en la mayoría de los casos exis­tía una asociación con otra enfermedad del tejido conectivo (principalmente síndrome de Sjögren), un 42,8% de los pacientes no presentaba ninguna asociación con otra entidad. Los factores de riesgo mayormente asociados a desarrollar EPI fueron tener una enfermedad autoinmune asociada y fenómeno de Raynaud.⁸

Los patrones tomográficos más comúnmente observados en EPI asociada durante el curso de una CBP incluyen opacidades reticulares (39%), opacidades parcheadas (25%), opacidades nodula­res (25%), infiltrados en “vidrio esmerilado” (18%), engrosamiento de los septos interlobulillares (18%) y panal de abejas (11%).⁹

Se creía que la variante histológica de fibrosis en asociación con la CBP era similar a la neumonía in­tersticial usual.^12-14 Varios reportes describen que la fibrosis intersticial, la neumonía intersticial linfoide (NIL) y la neumonía organizada son los patrones más frecuentes en CBP. La NIL puede estar aso­ciada a CBP y síndrome de Sjögren. En el estudio de Sheng y cols., se les realizó biopsia pulmonar a cinco pacientes con EPI, que reveló infiltrados in­tersticiales con predominio de linfocitos, sugestivo de NIL, en tres pacientes. Las otras dos biopsias fueron compatibles con fibrosis intersticial, hiper­plasia vascular y paredes vasculares engrosadas.⁸ La neumonía organizada puede ser una manifes­tación de la CBP, especialmente en pacientes con una conectivopatía asociada.¹⁵ Davison y Epstein reportaron el caso de una neumonía organizada recidivante en un paciente con CBP, síndrome de CREST y pancreatitis crónica.¹⁶ Sin embargo, también puede presentarse en casos aislados de CBP. Almonte Batista y cols. reportaron el caso de una paciente con CBP y neumonía organizada, sin evidencia de conectivopatía subyacente asociada.¹⁷

Dentro de los diagnósticos diferenciales de pa­trón en crazy paving debe considerarse al edema pulmonar cardiogénico o no cardiogénico, neu­monías (virales, bacterianas o micóticas -PCP), la hemorragia alveolar, el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA), las vasculitis y la proteinosis alveolar, entre otras. Para la correcta caracterización y distinción resulta importante separar aquellas causas agudas de las subagudas o crónicas. De igual forma, puede separarse la etiología según sea su origen infeccioso (neumo­nías), oncológico, idiopático (neumonía organizada, proteinosis, sarcoidosis, NSIP), inhalatoria (neu­monitis por hipersensibilidad, neumonía lipoidea), sanguíneo (síndrome de distrés respiratorio del adulto, síndromes de hemorragia alveolar).^{18, 19}

Los datos acerca del tratamiento de la EPI en el curso de una CBP son muy limitados. La respuesta a agentes como corticoides y otros inmunosupre­sores puede ser favorable. Sin embargo, la tasa de recurrencia es elevada y, desafortunadamente, la corticoterapia no frena la enfermedad hepática.⁹

CONCLUSIÓN

La frecuencia de enfermedad intersticial en pacien­tes con CBP no es conocida con exactitud. Puede estar o no asociada a otras enfermedades del tejido conectivo; por lo tanto, es necesario realizar una búsqueda sistemática de estas y de las manifesta­ciones pulmonares de dicha entidad.

En nuestra paciente, no se encontraron datos clínicos ni analíticos de enfermedad del tejido conectivo asociada ni de otros diagnósticos dife­renciales con dicho patrón tomográfico; por lo que, en principio, la EPI que manifiesta como patrón el crazy-paving corresponde a una expresión pul­monar propia de la CBP.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no presentar conflictos de interés.

BIBLIOGRAFÍA

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