Autor : Mazoud Pedro1, Nasif Zaida Yamila1
1Servicio de CirugÃa General - Hospital Dr. Ramon Carrillo - Formosa, Argentina
Correspondencia : E-mail: pcmazoud@hotmail.com - zaidanasif@gmail.com
Resumen
Los
traumatismos contusos en la tráquea pueden provocar un compromiso agudo
de las vías respiratorias, con implicaciones potenÂcialmente mortales.
Representan el 5-10% de todos los casos traumatológicos, y se
acompañan de una mortalidad de aproximadamente el 1-7%, siendo necesario
su diagnóstico y manejo precoz. Los órganos frecuentemente
lesionados son: estructuras vasculares, en un 20%, y se estima que el tracto
aéreo y digestivo se encuentran comprometidos en un 10% de los casos.
Palabras
clave: Traumatismos
del Cuello; Tráquea; Laringe; Accidentes de tránsito; Disnea;
Enfisema subcutáneo; Enfisema mediastínico
Abstract
Blunt trauma to the trachea can cause acute airway involvement, with life-threatening implications. They represent 5-10% of all trauma
cases, and are accompanied by
a mortality of approximately
1-7%, requiring early
diagnosis and management. The
organs frequently injured are: vascular structures,
in 20%, and it is estimated that the air and digestive tracts are compromised in 10% of
cases.
Key
words: Neck injuries; Trachea; Larynx; Accidents; Traffic; Dyspnea; Subcutaneous Emphysema; Mediastinal Emphysema
Introducción
Los
traumatismos contusos en la tráquea pueden provocar un compromiso agudo
de las vías respiraÂtorias, con implicaciones potencialmente mortales.
Representan
el 5-10% de todos los casos traumatológicos y se acompañan de una
mortalidad de aproximadamente el 1-7%.
Los
órganos frecuentemente lesionados son: las estructuras vasculares, en un
20%, y se estima que el tracto aéreo y digestivo se encuentra
comprometido en un 10% de los casos. Sin embargo, en diversos estudios se ha
observado que cuando afectan a estructuras vasculares grandes la mortalidad se
aproxima al 50%.
La
mayor incidencia (50-70%) de las lesiones contusas se producen en zona II, las
de mayor mortalidad son las heridas en zona I (Figura 1), siendo la
causa más frecuente de muerte la exanguinación.
En lo que respecta a las estructuras lesionadas, la lesión vascular es
la de mayor frecuencia, seguida por las lesiones del tracto respiratorio. Las
lesiones esofágicas son de baja frecuencia, por lo que el
diagnóstico tardío es causa importante de morbilidad y morbilidad1.
Los
signos y síntomas de estas lesiones son específicos, tales como:
enfisema subcutáneo, sugerente de lesión de la vía
aérea, aparición de burbujas a través de la herida,
ronquera o estridor, y otras lesioÂnes pueden ocultar su gravedad2. Por lo tanto, el
diagnóstico puede ser un desafío y requiere un alto índice
de sospecha.
La
prioridad se debe enfocar en el diagnóstico del trauma laringotraqueal o hematomas expansivos, neumotórax
hipertensivo, sangrado activo externo y lesiones medulares o relacionadas a la
isquemia cerebral por compromiso carotídeo.
Una
vez superada esta etapa, la siguiente prioridad debe ser la puesta en marcha de
protocolos diagÂnósticos orientados a la detección de lesiones
ocultas que, de no ser reconocidas, generan una dilación en la toma de
decisiones con la consiguiente amenaza para la vida en forma mediata o el
aumento potencial de complicaciones. Las lesiones que más generan falla
diagnóstica son las laringotraqueales, las
lesiones esofágicas y las lesiones vasculares ocultas2.
Las
complicaciones más comunes en este tipo de trauma son: las alteraciones
respiratorias, la disfagia, la estenosis laringotraqueal,
la mediastinitis aguda, lesiones nerviosas y
cerebrales. Estas suelen estar relacionadas con el retraso diagnóstico
debido a que sus manifestaciones son de presentación relativaÂmente
tardía, por lo que es imprescindible un adecuado examen físico, y
el uso precoz de los métodos complementarios, basándose en un
alto índice de sospecha orientado por el mecanismo de trauma y en los
hallazgos de la evaluación secundaria.
Los
procedimientos de elección para el diagnóstico definitivo
incluyen: procedimientos no invasivos: par radiográfico de tórax
y cuello, tomografía computarizada; e invasivos: laringoscopia, broncoscopia flexible y/o rígida, videoendoscopia digestiva alta3.
Caso clínico
Paciente
masculino de 20 años de edad, derivado al Servicio de emergencias, por
traumatismo cerrado de cuello, secundario a colisión de moto contra
alambrado en zona rural.
Examen
físico: disnea, enfisema subcutáneo, hemodinámicamente
estable. Por lo que se decide soliÂcitar radiografía de cuello y
tórax frente y perfil, observándose enfisema subcutáneo en
cuello.
El
paciente continúa hemodinámicamente
estable, por lo que se solicita Tomografía de cuello y tórax,
observándose alteraciones en región infraglótica
con burbujas áreas en relación a la cara anterior de la laringe,
enfisema en ambos espacios parafaríngeos que
se extienden hasta ambos huecos supraclaÂviculares, sugerentes de injuria de la
vía área.
Dada
la alta sospecha de lesión laringotraqueal, se
procede a realizar fibrobroncoscopia flexible,
constatándose lesión de 10 a 20 mm en la pared posterior del
cartílago cricoides, se decide efectuar traqueostomía,
realizada por médico especialista en tórax y broncoscopista.
A
las 72 horas se realiza fibrobroncoscopia control,
constatándose cierre parcial de la lesión. Se reÂpite la misma a
los 7 días, y al 10mo día
se retira traqueo Flex, reemplazándolo por cánula fonatoria y otorgándose el alta hospitalaria y
control por consultorio externo.
Discusión
La
elección del tratamiento conservador en el traumatismo contuso de cuello
es controvertido, autores consideran que las lesiones que involucren al musculo
platisma debe explorarse quirúrgicamente en
forma obligatoria, otros proponen una conducta selectiva en aquellos pacientes
que ya han sido soÂmetidos fibrobroncoscopia, esofagograma, endoscopia digestiva y arteriografía
de los vasos del cuello, explorando a aquellos que presenten signos de
lesión de estos órganos.
El
tamaño de la lesión no es, por sí mismo, un criterio de
elección entre el tratamiento médico vs. quirúrgico,
teniendo el primero una mayor tasa de éxito en las lesiones
pequeñas de la cara membranosa traqueal, mientras que es arriesgado en
lesiones mayores de 4 cm5.
La
elección inicial del tratamiento conservador debe estudiarse
cuidadosamente, descartando la aparición de colecciones mediastínicas mediante pruebas de imagen repetidas.
La
indicación quirúrgica puede establecerse en el seguimiento
inmediato de una lesión inicialmente tratada de forma conservadora, tal
como sucedió en el caso expuesto anteriormente, donde el paciente
permaneció hemodinámicamente estable
desde el ingreso a la sala de emergencias, pero en los controles de
imágenes evidenciaba aumento progresivo del neumomediastino
y enfisema subcutáneo, lo que llevó a la decisión de
realizar traqueostomía por debajo de la
lesión, a pesar de que la misma no superaba 2 cm, como técnica de
control del daño en primera instancia5,
6.
Agradecimiento:
Los
autores queremos agradecer especialmente al Dr. Sebastián Pisoni, Cirujano de tórax del Hospital Cetrángolo de Buenos Aires.
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