Autor :Rolan Nicolás1* Limongi Leticia1
1Hospital de Clínicas “José de San Martín”. Facultad de Medicina. Universidad de Buenos Aires. Ciudad de Buenos Aires, Argentina
Correspondencia :* Nicolás Rolan - E-mail: rolannicolas@hotmail.com
Resumen
El
derrame pleural es una patología frecuente con etiologías muy diversas.
Se
presenta el caso de un hombre de 60 años con derrame pleural masivo unilateral
de causa poco frecuente, con el objetivo de repasar el camino diagnóstico de
este fenómeno.
Palabras
clave: Derrame
pleural masivo, Linfoma pleural primario
Abstract
Pleural effusion is a common
disease with multiple etiologies.
We present a case of a
60-year-old man with unilateral massive pleural effusion of an uncommon cause,
for the purpose of reviewing the diagnostic process of this phenomenon.
Key words: Massive pleural effusion, Primary pleural lymphoma
Introducción
El
derrame pleural (DP) es una patología que todo médico en un servicio de
emergencias ha enfrentado y su identificación es relativamente sencilla.
Sin
embargo, el diagnóstico etiológico puede constituir un verdadero desafío que a
menudo requiere de procedimientos invasivos y estudios de laboratorio
específicos.
Presentaremos
un caso con etiología poco frecuente, con mención de sus complicaciones,
repasando el camino diagnóstico con el objetivo de ayudar al lector en sus
decisiones frente a pacientes con derrame pleural sin causa evidente.
Caso clínico
Un
varón de 60 años con antecedentes de diabetes mellitus no insulinorrequiriente
y tabaquismo de 45 p/y se realizó una ecografía de abdomen por referir
sensación de distensión en hipocondrio derecho. En la misma se evidenció
presencia de derrame pleural derecho y se derivó a guardia para su estudio.
El
paciente lucía buen estado general y no refería otros síntomas además del
mencionado.
Al
examen presentaba abolición del murmullo vesicular y matidez en todo el hemitórax derecho. No obstante, mantenía una frecuencia
respiratoria de 20 ciclos/minuto y una oximetría de pulso de 98%, respirando
aire ambiente.
La
radiografía de tórax reveló presencia de derrame pleural derecho masivo, por lo
que se realizó una toracocentesis diagnóstica y evacuadora.
A
su vez, se le realizó un análisis bioquímico incluyendo los parámetros
necesarios para valorar los criterios que definen a un exudado (Ver Tabla 1).
Se
obtuvieron 2 litros de líquido amarillo límpido, con criterios exudado (Ver
Tabla 2).
El
recuento celular total fue de 247 células de las cuales el 90% correspondía a
linfocitos y el estudio citológico resultó negativo para células neoplásicas.
Se
obtuvo un valor de adenosín-deaminasa (ADA) de 33.7
UI/l y el cultivo bacteriológico no desarrolló gérmenes comunes ni micobacterias. Además, el paciente negó contacto con
personas diagnosticadas de tuberculosis.
Se
analizó el líquido mediante citometría de flujo y se
informó ausencia de compromiso por proceso linfoproliferativo
en la muestra remitida.
Una
semana después de la evacuación, asistió a control refiriendo disnea de
esfuerzo y se evidenció semiología de reproducción de derrame hasta campo
superior derecho, por lo que se decidió repetir la toracocentesis.
Dicho procedimiento se complicó con la generación de un neumotórax que requirió
colocación de un tubo de avenamiento pleural, del que se evacuaron otros 5
litros de líquido de aspecto citrino.
La
citología del líquido pleural (LP) resultó negativa por segunda vez.
Debido
a que no se había arribado al diagnóstico etiológico y a la rápida reproducción
del derrame, se decidió la realización de biopsia pleural por toracoscopía videoasistida
(VATS), en la que el cirujano interviniente describió pleura con aspecto de
“infiltración nodular” (Ver figura 1), y selló la cavidad con talco (Ver
figura 2).
Los
cultivos de la biopsia fueron negativos.
Los
hallazgos histopatológicos y de inmunohistoquímica
informaron compromiso pleural por proceso linfoproliferativo
B de bajo grado de agresividad histológica, correspondiente en primer término a
un linfoma de la zona marginal.
Se
realizó PET-TC que mostró múltiples focos hipermetabólicos
mediastinales retrocavopretraqueales,
precarinales, infracarinales
y retrotraqueales (SUV max
3.6) y una masa hipermetabólica invadiendo pleura
hasta planos musculares superficiales de la pared torácica del flanco derecho,
rodeando las costillas inferiores sin erosionarlas (SUV máx
4.6).
Con
diagnóstico de linfoma de la zona marginal primario de pleura recibió 3 ciclos
de QT (Doxorrubicina 50 mg, Meprednisona
40 mg, Ciclofosfamida 1 g, Vincristina
1 mg, Rituximab 100 mg) con buena tolerancia y
actualmente se encuentra estable y asintomático.
Discusión
El
derrame pleural es un fenómeno de presentación muy frecuente y causas muy
diversas.
El
primer paso en el proceso diagnóstico suele ser el estudio físico-químico del
líquido, ya que permite diferenciar un trasudado de un exudado. Se considerará
exudado cuando cumpla uno o más de los Criterios de Light: cociente de
proteínas entre el LP y el suero superior a 0.5; cociente de lactato
deshidrogenasa (LDH) entre LP y suero superior a 0.6; LDH del LP superior a 2/3
del límite superior normal de la LDH sérica1.
Por
ello, la toracocentesis debería realizarse siempre
que sea posible, salvo que los datos del interrogatorio e imágenes permitan
suponer claramente la presencia de un trasudado (p.ej:
insuficiencia cardíaca –muchas veces bilateral, representa el 80% de los trasudados–,
síndrome nefrótico, hipoalbuminemia o hipertensión portal)1.
La
mayoría de los derrames con exudado corresponde a cáncer, neumonía y
tuberculosis1,2.
Cuando
el DP ocupa todo un hemitórax, se dice que es
“masivo”, su causa más común es la maligna y debe ser considerada siempre que
el DP sea unilateral o en los bilaterales con índice cardiotorácico normal3.
Estos casos pueden requerir una punción “evacuadora” para el alivio
sintomático, que debe efectuarse lentamente para evitar el edema pulmonar de
reexpansión1.
Ante
la sospecha de neoplasia, la citología del líquido pleural es el método más
simple para la confirmación. Tiene un rédito de 62-90%3, aumentando
con la repetición del procedimiento, aunque se considera que no es rentable su
realización más de 2 veces1,2.
El
caso presentado correspondía a un derrame pleural unilateral masivo, con
características de exudado, predominio linfocítico y citología negativa en dos
oportunidades.
En
estos casos se debe descartar tuberculosis, especialmente cuando es unilateral
(así se presenta en 95% de los casos de derrame tuberculoso). Para ello, la
reacción en cadena de la polimerasa (PCR) tiene baja sensibilidad en LP, pero
el ADA puede contribuir al diagnóstico de manera sencilla y económica, aunque su
principal desventaja reside en la variabilidad del punto de corte según la
situación epidemiológica de cada región. Así, por ejemplo, en España se
considera que un valor > 35 UI/l tiene una sensibilidad de 88-100%1,
mientras que en Argentina el valor de corte establecido es > 60 UI/l4.
Como sea, el ADA de nuestro paciente no alcanzaba valores que permitiesen
inclinarse hacia ese diagnóstico.
Una
causa menos frecuente de exudado linfocítico es la patología linfoproliferativa del tórax. De modo tal que, si luego de
realizar los estudios mencionados un derrame persiste más allá de 2 semanas sin
diagnóstico causal, se impone la realización de toracoscopía.
Este procedimiento posee un rendimiento > 95%1, permite toma de
biopsias amplias y aporta datos macroscópicos que permiten sospechar neoplasia
si se observan hallazgos como nodulaciones o
engrosamiento difuso de la pleura parietal.
La
apariencia endoscópica del linfoma pleural primario ha sido descripta (aunque
no abunda literatura) como lesiones nodulares multifocales con compromiso
inespecífico difuso de la pleura5. Descripción similar a la hallada
en nuestro caso y a la imagen presentada.
Además
de la toma de biopsias, la VATS permite efectuar pleurodesis,
indicada en el DP sintomático con tendencia a la recidiva tras la toracentesis
evacuadora. Para este fin, el talco es el agente utilizado con mayor éxito6,
justificando su elección en el caso comentado.
El
empleo de técnicas de inmunohistoquímica y la citometría de flujo pueden ser de gran utilidad cuando se
sospecha linfoma2. Sin embargo, en una serie que incluyó 102
muestras de líquido pleural analizados por citometría
de flujo, el 17% de los casos inicialmente identificados como negativos, recibieron
diagnóstico de enfermedad linfoproliferativa luego de
repetir la toracocentesis y la citometría7.
En nuestro caso, este estudio se realizó en una sola muestra, lo que podría
explicar el falso negativo obtenido.
Los
linfomas no Hodgkin (LNH) afectan sitios extraganglionares con más frecuencia que el linfoma de Hodgkin y pueden implicar prácticamente cualquier tejido,
originándose en las células B en el 85% de los casos. Su incidencia es de 14
sobre 100.00 individuos y aumenta exponencialmente con la edad después de los
20 años8.
La
clasificación de la OMS de 2008 incluye 3 tipos de linfoma de la zona marginal
(LZM): los primarios del bazo; los ganglionares; y los extraganglionares.
Estos últimos son neoplasias con múltiples localizaciones anatómicas asociadas
o no a mucosas, siendo el linfoma primario gástrico el más común, pero también
se han reportado casos en glándula salival, tiroides, tracto respiratorio
superior, pulmón, piel, mama, hígado, vejiga, riñón, próstata y meninges9.
La
región subpleural normal es rica en tejido linfático
y la estimulación crónica de los linfocitos B y la reducción de linfocitos T
circulantes podrían llevar a la hiperplasia de células linfoideas, de manera
similar a lo observado en la asociación Helicobacter
pylori y linfoma del tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) gástrico10,11.
La
edad promedio de las personas con linfoma del MALT al momento de realizarse el
diagnóstico es alrededor de 60 años. Este linfoma suele crecer lentamente, se
mantiene limitado al área donde comienza y a menudo es curable si la extensión
de la neoplasia es limitada12.
El
LNH representa alrededor del 7% de las causas de DP2 y generalmente
se acompaña de adenomegalias mediastinales,
detectándose al momento del diagnóstico en 10% de los casos8. Cuando
el linfoma es apropiadamente tratado, la presencia de derrame pleural al
momento de la presentación no tiene un efecto adverso sobre la supervivencia13.
Numerosos
estudios han mostrado que la PET-TC es más efectiva que la tomografía sola en
la detección de ganglios y enfermedad extraganglionar,
sobre todo en bazo y médula ósea, aunque pueden existir falsos negativos en
linfomas de bajo grado tales como el tipo MALT8.
En
una serie de casos del año 1963, se definieron criterios para considerar el
diagnóstico de linfoma pulmonar primario y diferenciarlo de la afectación por
enfermedad diseminada. Estos fueron: afectación pulmonar uni
o bilateral, con o sin adenopatías mediastínicas o hiliares y sin evidencia de enfermedad extratorácica
en los 3 meses siguientes al diagnóstico14. Extrapolando esas pautas
al presente caso, inferimos que se trata de un linfoma pleural primario.
Se
han descripto 2 tipos más frecuentes de linfoma pleural primario: el linfoma de
cavidades en pacientes con VIH y el linfoma pleural asociado a piotórax crónico en TBC.
Fuera
de esas formas, el LNH pleural en pacientes inmunocompetentes
sin antecedente de piotórax crónico, como es el caso
que se presenta, es extremadamente raro10,11,15.
El
tratamiento aplicado en nuestro caso, con combinación de ciclofosfamida,
doxorrubicina, vincristina,
rituximab y meprednisona,
ha tenido buenos resultados en reportes similares9,15.
En
conclusión, el estudio de las características de un derrame pleural es
fundamental para arribar al diagnóstico etiológico definitivo.
En
ocasiones, el camino puede ser largo y surcado de obstáculos, como los
derivados de someter al paciente a procedimientos invasivos y sus
complicaciones, pero conocer y seguir los pasos diagnósticos de manera paciente
y ordenada, entendiendo que las pruebas de laboratorio no son siempre
sensibles, aumenta nuestras probabilidades de éxito en la identificación de la
causa.
Conflicto
de intereses: Los
autores declaran no poseer conflictos de intereses en relación al tema
presentado.
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