Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 20, Número 4 - Diciembre 2020

Artículos Originales

Uso de cánula nasal de alto flujo en usuarios con patologías respiratorias agudas en hospitalizacion domiciliaria

Resumen

Introducción: La Hospitalización Domiciliaria (HD) se posiciona como un servicio trascendental, demostrando una gran efectividad en el tratamiento de patologías respiratorias.
Objetivos: Evaluar los efectos de las cánulas nasales de alto flujo (CNAF), describir la experiencia de pacientes tratados con esta terapia en HD y plantear un protocolo que estandarice la utilización de este equipo en contexto de patología respiratoria aguda en domicilio.
Material y Métodos: Esto se llevó a cabo por medio de un estudio cuasiexperimental, con pacientes ingresados a HD entre los meses de mayo a septiembre del año 2019, para el análisis estadístico se utilizó el programa Minitab 17.0.
Resultados: Cumplieron los criterios de inclusión 11 usuarios, el promedio de la edad fue 73 ± 7.8 años.El 100% (N = 11) fueron derivados con requerimientos de oxígeno, desde el servicio de urgencias. El 73,2% (N = 8) ingresaron con patologías clasificadas como J15 y J44; el 18,1% (N = 2) ingreso con diagnóstico clasificado en J84 y J46 el 9% (N = 1) según CIE-10. El promedio de días de conexión fue de 7.5 ± 5.1 días. Se utilizó un flujo promedio de 35 ± 5.2 l/min, FiO2 de 33 ± 6,1% y una temperatura en Grados Celsius (°C) de 32.3 ± 5.1. Los signos clínicos que tuvieron cambios estadísticamente significativos (Kruskal Wallis, p < 0.05) BORG, el UMA, FR y el Índice de SAFI. Mientras que la SpO2 y la FC no mostraron diferencias estadísticamente significativas.
Conclusión: Si bien el número de pacientes tratados fue bajo, hay efectos potencialmente significativos en parámetros de relevancia para este tipo de patologías, lo cual puede servir de base para futuros estudios

Palabras clave: Hospitalización domiciliaria; Kinesiología respiratoria; Fisioterapia respiratoria; Cánula nasal de alto flujo.

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Introducción

El pulmón es un órgano vital en nuestro sistema respiratorio, y es vulnerable a lesiones debido a la exposición constante de partículas de contaminación presentes en el aire y organismos infecciosos. Las enfermedades respiratorias son unas de las principales causas de muerte y discapacidad en el mundo, generando una inmensa carga sanitaria a nivel mundial. Una de las enfermedades más prevalentes es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), siendo esta la tercera causa de muerte en el mundo^{1, 2}.
A pesar de que su prevalencia varía en función de cada país, se estima que 35 de cada 1.000 hospitalizaciones en América Latina se deben a exacerbaciones de la EPOC, con rangos de mortalidad intrahospitalaria que varían desde el 6.7% al 29.5% generando un gasto estimado en 909.5 euros al año por paciente^{3, 4}. Otro grupo de enfermedades que generan altos costos y hospitalizaciones en el mundo, son las infecciones de las vías respiratorias inferiores, llegando a ocupar el cuarto lugar en causas de muerte^{2, 5}. Por su parte, en Chile estas últimas poseen una baja mortalidad en pacientes ambulatorios (menor a 1.5 %); sin embargo, en aquellos usuarios que requieren hospitalización, la mortalidad puede alcanzar entre un 10% a un 25%, estableciéndose como un problema de Salud Pública y generando, además, un enorme gasto económico⁶. En Chile, se ha informado a través del Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS) de 1842 personas fallecidas por esta causa el año 1990 (tasa de 14/105 hbts) para elevarse a 3251 fallecidos el 2010, con una tasa de 36.08/100 000 habitantes⁷.
La Hospitalización Domiciliaria (HD) se posiciona como un servicio trascendental, demostrando una gran efectividad en el tratamiento de este tipo de patologías^{4, 6}, Sumado a esto, si bien aún es cuestionado el impacto económico de la HD, existe evidencia de que esta corresponde a una herramienta que permite un ahorro de recursos significativo relacionado a estas patologías^{8, 9}.
Más allá de su potencial contribución en el ámbito económico, muchos expertos consideran la HD como beneficiosa en el manejo de pacientes con patologías respiratorias agudas, al evitar la posibilidad de contraer infecciones asociadas a la atención de salud, mejorar la efectividad de tratamientos como la oxigenoterapia, la ventilación mecánica, la rehabilitación en domicilio y potencia la adherencia a tratamientos crónicos⁴, entre otros beneficios propios de la HD⁶
Desde sus inicios, la complejidad de las HD ha ido en desarrollo continuo, en base a la utilización de diferentes recursos tecnológicos con la finalidad de evitar el reingreso del paciente a la hospitalización tradicional y, de este modo, han logrado incrementar su resolutividad. Uno de estos recursos corresponde a las Cánulas nasales de alto flujo (CNAF) utilizadas para el tratamiento de descompensaciones respiratorias en domicilio.
Se han reportado diversos beneficios de la terapia con CNAF, tales como aumento de la oxigenación, disminución del espacio muerto, mejoría del patrón ventilatorio y hemodinámico, disminución del trabajo respiratorio y del coste metabólico del acondicionamiento de gases, mejoría de los volúmenes pulmonares y mayor comodidad para el usuario^10-13. La gran mayoría de la evidencia se fundamenta en estudios realizados en usuarios neonatos y pediátricos, siendo menor el volumen de estudios con usuarios adultos, los cuales se han realizado principalmente en servicios de atención de urgencia y en unidades de pacientes críticos (UPC)¹⁴. En estos últimos servicios, se ha aplicado la terapia con CNAF en una variedad de pacientes con diversas enfermedades y condiciones subyacentes tales como: insuficiencia respiratoria hipoxémica, exacerbación aguda de EPOC, post extubación, oxigenación previa a la intubación, apnea del sueño, insuficiencia cardiaca aguda, entre otros¹⁵. Por otro lado, es importante señalar que la mayor parte de la evidencia compara la terapia de CNAF con la Ventilación Mecánica no invasiva (VMNI) o con la oxigenoterapia de alto flujo tradicional en pacientes con Insuficiencia respiratoria moderada a severa^{16, 17}.
Si bien la información respecto a la aplicación de protocolos para la utilización de CNAF es limitada, existe un trabajo realizado por el grupo de Ischaki et al en pacientes con Hipoxemia aguda de casi cualquier causa18, así como también hay otro estudio que se está llevado a cabo por el grupo de Kim et al, en donde se están comparando la aplicación de tres protocolos diferentes para su utilización19, todo esto dentro del ámbito de intrahospitalario en UPC.
Al analizar su utilización en el contexto domiciliario, la evidencia disponible se enfoca principalmente al tratamiento del paciente con patologías respiratorias crónicas estables, obteniendo resultados como la disminución del número de exacerbaciones y los episodios de hospitalización^{20, 21}, estimulación del aclaramiento mucociliar²², reducción de la hipercapnia estable²³ y optimización del proceso post quirúrgico de pacientes con patología respiratoria crónica²⁴.

Objetivos

Evaluar los efectos de la cánula nasal de alto flujo (CNAF), describir y definir el tipo de paciente tratado con esta terapia en hospitalización domiciliaria (HD) y plantear un protocolo que estandarice la utilización de este equipo en contexto de patología respiratoria aguda.

Materiales y métodos

Estudio cuasi-experimental de pacientes ingresados a la Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD) del Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río, que cumplieron con los criterios de inclusión, a los cuales se les realizó terapia con CNAF desde mayo a septiembre del año 2019. Se utilizó para el análisis estadístico el programa Minitab 17.0.

Criterios de inclusión
• 18 años o más.
• Indicación médica de Kinesiología respiratoria.
• Insuficiencia respiratoria aguda sin peligro para la vida.
• Hemodinámica mente estable, entendiendo inestabilidad hemodinámica como una frecuencia cardiaca (FC) mayor a 140 latidos por minuto y/o un cambio de un 20% del basal y/o presión sistólica mayor a 180 mmhg o menor a 90 mmhg y/o una disminución de más de 40 mmhg del basal¹⁸
• SAFI (Saturación de oxígeno (SpO2) / Fracción inspirada de O2 (FIO2)) mayor a 200.
• Evaluación por trabajadora social de la UHD asegurándose que el paciente tenga un tutor responsable, vivienda apta para su tratamiento, dentro de lo cual se consideró servicios básicos de higiene, conexión estable de luz y agua potable.

Criterios de exclusión
• Mala adherencia a indicaciones.
• Antecedente de mala tolerancia a la terapia.
• Necesidad de más de 5 litros de oxígeno por minuto.
• Uso de ventilación mecánica invasiva (VMI) o ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
• Patologías y /o mal formaciones que comprometan la vía área superior.
• Alteración cognitiva que impida seguir indicaciones.
• Patología neuromuscular.
• Cardiopatía inestable o no resuelta.
• Rechazo voluntario a la terapia.

Terapia de Inicio de CNAF en Usuario con insuficiencia respiratoria Aguda
Se mantendrá la FiO2 que esté utilizando el usuario al momento de la visita domiciliaria sumado a 60 l/min de flujo de aire con una temperatura de 34 °C.
• Considerando una FiO2 máxima de 60%, equivalente a 5 l/min de oxígeno con 10 l/min de flujo de aire o una FiO2 mínima de 28% que corresponde a 5 l/min de Oxigeno con 60 l/min de flujo de aire.
• Aumentar FiO2 hasta lograr como mínimo una SpO2 de 90% medida con oxímetro de pulso o la SpO2 habitual (basal) del usuario en caso de que esta sea menor a 90 %, medida con oxímetro de pulso
• Cambiar parámetros y evaluar, según respuesta clínica y bienestar del paciente.
• Utilizar CNAF un mínimo de 4 horas, luego de dicho periodo evaluar según signos clínicos continuidad o diminución de los parámetros inicialmente programados.
• Solicitar gases arteriales (GSA) en caso de que el usuario presente algún signo clínico de Hipercapnia, tales como náuseas, vómitos, sensación de confusión y debilidad generalizada.

Protocolo de destete
• Disminuir el flujo en 10 l/min cada día y evaluar respuesta hasta lograr un mínimo de 15 l/min y 40% de FiO2 equivalente a 4 l/min de oxígeno o inferior, con signos vitales estables.
• Traspasar a mascarilla venturi o naricera según necesidad. Continuar con protocolo habitual de retiro progresivo de oxígeno.

Criterios de detención
• Respuesta desfavorable dentro de la primera hora de evolución clínica, evaluable con signos vitales y/o empeoramiento de insuficiencia respiratoria según clasificación. En este caso el usuario debe ser derivado a servicio de atención urgencia.
• Si el paciente presenta síntomas de encefalopatia hipercapnica tales como náuseas, vómitos, cefalea, desorientación, debilidad, convulsiones, asterixis, perdida de la memoria y/o trastornos del sueño. Solicitar examen de GSA, evaluar su derivacion al servicio de urgencias y retirar del protocolo de investigación.
• Detención voluntaria del tratamiento a petición de usuario.

Registro
Todo usuario fue registrado al inicio de la terapia, una hora después, y en cada visita en una hoja diseñada para dicho propósito (Figura 1) donde se especifican datos personales, signos clínicos correspondientes a la sensación de disnea (Escala de BORG modificada), uso de musculatura accesoria (UMA), FC, frecuencia respiratoria (FR), SpO2, presión arterial (PA) y SAFI, parámetros programados correspondientes a flujo, FiO2 y temperatura en grados Celsius (°C), examen de GSA en caso de ser necesario, observaciones en relación con posibles complicaciones y /o manifestaciones positivas o negativas de los usuarios y/o cuidadores a la utilización del equipo.

Resultados

Caracterización de los usuarios
Cumplieron los criterios de inclusión 11 usuarios, de los cuales el 64% (N = 7) pertenecen al género femenino y el 36% (N = 4) al género masculino. El promedio de la edad fue 73 ± 7,8 años. En relación con la localización geográfica de residencia, el 100% (N=11) pertenecían a la comuna de Puente Alto, la previsión de salud correspondió en un 100% (N = 11) al Fondo Nacional de Salud (FONASA) en su categoría B. En cuanto al nivel educacional formal, el 91% (N=10) contaba con nivel básico y el 8% (N = 1) con nivel medio.
El 100% (N = 11) fueron derivados con requerimientos de O2 y desde el servicio de urgencias del Complejo asistencial Dr. Sótero del Río (CASR), ubicado en la comuna de Puente Alto en Santiago de Chile. Del total de usuarios ingresados, el 18 % (N = 2) tuvieron que ser derivados al servicio de urgencias desde el domicilio debido a que la terapia con CNAF no logró estabilizar la exacerbación.
Los diagnósticos médicos de ingreso y comorbilidades se clasificaron según la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10)²⁵. Estos, se pueden ver de forma detallada en la Figura 2. para el diagnóstico principal y Figura 3 para las comorbilidades.

El 73.2 % (N = 8) de los usuarios ingresaron con patologías principal clasificadas como J15 y J44 las cuales correspondían a neumonía bacteriana y EPOC exacerbado, el 18.1% (N = 2) ingreso con diagnóstico clasificado en J84 y J46 el 9% (N = 1) correspondiente a fibrosis pulmonar exacerbada crisis asmática respectivamente.
Las comorbilidades se clasificaron como I50, I10 y E13 que corresponden a insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo II respectivamente. A la totalidad de los usuarios se les calculo el índice de Charlson²⁶ obteniendo como resultado un promedio de 4.8 ± 1.2 puntos y un porcentaje de sobrevida a los 10 años de 29.7%.

Intervención

Todos los usuarios contaron con atención médica, tratamiento farmacológico y kinésico durante su estadía sin excepción. Al cursar una exacerbación respiratoria se les clasificó según los criterios de la Tabla 1. Clasificación adaptada por los autores según las necesidades de atención de la HD, utilizando como referencia la iniciativa GOLD del año 201927. El 90.9 % (N = 10) de los usuarios se clasificaron como insuficiencia respiratoria sin riesgo vital y el 9.1% (N = 1) como insuficiencia respiratoria.

El promedio de días de conexión a CNAF fue de 7.5 ± 5.1 días y el 100% de los usuarios utilizaron cánulas tamaño medio. En promedio se utilizó un flujo de 35 ± 5.2 l/min, FiO2 de 33± 6.1% y una temperatura en Grados Celsius (°C) de 32.3 ± 5.1.
Los signos clínicos que tuvieron cambios estadísticamente significativos (Kruskal Wallis, p < 0.05) desde el inicio de conexión, hasta su desconexión final fueron la puntuación de la escala de BORG, el UMA, al cual se le asignó un puntaje según la gravedad, correspondiste a 0 puntos sin uso de UMA, 2 puntos uso de musculatura supraclavicular y 3 puntos uso de musculatura abdominal, la FR y el Índice de SAFI. Mientras que la SpO2 y la FC no mostraron diferencias estadísticamente significativas. El detalle se puede visualizar en la Tabla 2.

En las Figuras 4 y Figura 5 se puede observar la evolución promedio de los signos clínicos de dificultad respiratoria (UMA, BORG y FR) y en la Figura 6 y Figura 7 los signos clínicos de Hipoxia (SpO2 y SAFI).

En relación a los hallazgos cualitativos, todo usuario respondió en cada visita a las siguientes preguntas: ¿Qué diferencia siente con la nueva terapia en relación a la terapia kinésica convencional realizada previo a la conexión con la CNAF?; ¿Le parecen cómodos los parámetros utilizados?; ¿Considera usted importante informar algún otro aspecto en relación a la CNAF? En la Tabla 3 se agrupan los comentarios y observaciones tanto positivos como negativos informados por los usuarios y cuidadores.

De manera inicial ninguno de los usuarios tolero flujos altos (> 40 l/min) ni temperaturas mayores a 34 °C, además el 25% (N=2) señalo presentar sequedad bucal y cefalea durante la conexión a CNAF. Dentro de los aspectos positivos el 100% (N = 11) señalo que era un equipo fácil de utilizar, el 81.8% (N = 9) señala una mayor facilidad para eliminar secreciones bronquiales, el 63.6% (N = 7) señala sentir relajo y bienestar y por último un 18.2% (N = 2) señala sentir menor agitación o disminución de los síntomas de taquicardia.

Discusión

Los usuarios conectados a CNAF correspondieron a 11 adultos cursando un proceso patológico respiratorio agudo (neumonía) y/o exacerbaciones de sus patologías crónicas (EPOC y Asma) con un índice de Charlson promedio de 4.8 puntos traduciéndose en una sobrevida del 29.7% a los 10 años, evidenciando de cierta manera la complejidad de los usuarios ingresados a HD.
Los usuarios que fracasaron lo hicieron dentro de las primeras horas de utilización, lo que se condice con la literatura que señala el fracaso dentro de los primeros 60 a 120 minutos¹⁸ por lo que es importante considerar la vigilancia dentro de la primera hora para evaluar la evolución del paciente en caso de necesitar otra alternativa de tratamiento o su eventual derivación al servicio de urgencia. A pesar de aquello y teniendo en consideración que el protocolo utilizado se fundamentó en la evidencia existente, que en su mayoría pertenece unidades críticas o de emergencia, la evaluación favorable en los pacientes observados en esta investigación fue del 81.8%. (N = 9). Los principales signos de complicación respiratoria tuvieron cambios positivos, tanto clínica como estadísticamente significativos haciendo que esta experiencia fuera beneficiosa para este grupo de usuarios.
En relación al protocolo planteado consideramos que debe ser modificado para el contexto de HD, ya que ningún usuario toleró los 60 l/min como inicio de terapia por lo que la conexión como el retiro de la terapia deben ser guiado según los objetivos y los beneficios que se quieren obtener por parte de la CNAF.
Consideramos que uno de los signos clínicos más importantes para el inicio de la terapia o la derivación a urgencias desde el domicilio es el estado mental, seguido de los signos de esfuerzo respiratorio (FR y UMA). Además, el índice SAFI²⁸ resulto ser una herramienta muy útil para medir la gravedad del compromiso pulmonar en el ámbito domiciliario, pudiendo tomar decisiones de manera adecuada, siempre teniendo en consideración la condición basal del usuario. En esta experiencia se evidencio una evolución favorable desde un compromiso pulmonar leve-moderado a normal después de 7.5 ± 5.1 días de utilización.
Los beneficios cualitativos de esta terapia, consideramos que son importantes en el ámbito domiciliario, principalmente los que hacen referencia a la fácil utilización, comodidad y bienestar, lo que permite un manejo seguro por los familiares y cuidadores, disminuyendo así los riesgos en la manipulación del equipo. Además, en cuanto a la terapia kinésica enfocadas en la permeabilización de la vía aérea, esta se ve afectada positivamente dados los beneficios de la humidificación y la temperatura que entrega el equipo.
Dentro de las limitaciones de este estudio se cuentan el tamaño limitado de la muestra, la evaluación de la experiencia con CNAF en un solo centro, la heterogeneidad de los pacientes conectados, la subjetividad de los criterios de conexión a CNAF y la carencia de una escala de dificultad respiratoria validada transversalmente aplicado a todos los usuarios. Sin embargo, los resultados obtenidos permitieron detectar potenciales efectos beneficiosos de las CNAF sobre parámetros de importancia para patologías respiratorias agudas de leve a moderada, lo que esperamos sirva de consideración para próximos estudios a realizar.

Conclusión

Este trabajo ha evaluado a pequeña escala algunos efectos de la CNAF en hospitalización domiciliaria para el tratamiento de usuarios con patologías respiratorias agudas de leve a moderada. Si bien el número de pacientes tratados fue bajo, hay efectos potencialmente significativos en parámetros de relevancia para este tipo de patologías, lo cual puede servir de base para futuros estudios de los efectos beneficiosos de la utilización de CNAF, herramienta a considerar en el tratamiento de este tipo de patologías, en un aérea que ha ido creciendo a lo largo de los últimos años.

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