Autor : Guzmán Cyntia1, Godoy Mariela1, Yusti Gabriel1, Idoyaga Pablo1, González Alejandra1
1 Servicio NeumonologÃa. Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas. El Palomar. Provincia de Buenos Aires. Argentina
Correspondencia : pablo_idoyaga@hotmail.com
Introducción
La coinfección pulmonar por Cryptococcus neoformans y Mycobacterium tuberculosis es poco frecuente en pacientes inmunosuprimidos. El primer reporte de infección concomitante entre tuberculosis y criptococosis fue descripto en el año 19661.
La criptococosis es la infección causada por un hongo del género Cryptococcus neoformans, que se divide en variedad gatti y neoformans. Existe evidencia de que la variedad neoformans está asociada a enfermedades debilitantes (enfermedad de Hodgkin, leucemias, linfomas, sarcoidosis, diabetes mellitus), inmunosupresión inducida por drogas (esteroides y citostáticos) y sÃndrome de inmunodeficiencia adquirida2.
Los sitios anatómicos más afectados son el pulmón y el sistema nervioso central. Luego de la inhalación del hongo (asociado a deyecciones de aves), el mismo se anida en los sitios blanco con o sin diseminación hematógena posterior3.
La tuberculosis es una enfermedad proteiforme. Las manifestaciones clÃnicas y radiológicas pueden ser atÃpicas en pacientes inmunocomprometidos. Por lo tanto, su diagnóstico puede resultar incierto aún en áreas con alta prevalencia de infección4.
Presentamos un paciente con diagnóstico de linfoma en tratamiento citostático que desarrolla infección pulmonar concomitante por Cryptococcus neoformans y Mycobacterium tuberculosis.
Caso clÃnico
Paciente masculino de 49 años de edad, oriundo de Bolivia, con antecedentes de tabaquismo y linfoma difuso de células grandes B de amÃgdala (estadio IB) por el cual recibió tratamiento quimioterápico con R-DA-EPOCH (rituximab, doxorrubicina, ciclofosfamida, vincristina) por 6 ciclos con posterior pérdida del seguimiento.
Consulta a nuestro hospital (dos meses posteriores a la quimioterapia) por mal estado general, odinofagia e intolerancia a la vÃa oral de 72 horas de evolución. Niega fiebre o equivalentes. Al examen fÃsico se destaca masa amigdalina derecha (sitio de origen y diagnóstico inicial del linfoma), por lo cual, se interpreta como recaÃda de enfermedad de base en contexto de abandono del tratamiento.
Se realiza tomografÃa de macizo cráneo facial y tórax: Formación densa heterogénea en el sector posterior de la lengua sobre el margen derecho, que oblitera la luz de la orofaringe a dicho nivel. Múltiples ganglios latero cervicales bilaterales. Infiltrado alveolar en lóbulo medio (segmento lateral) asociado a imágen cavitada de pared gruesa (Figura 1).
Se efectúa fibrobroncoscopÃa observándose en hipofaringe tumor en lÃnea media de 20 x 30 mm que obstruye la vÃa aérea e impide la visualización de la glotis. Se decide traqueotomÃa de urgencia. A las 72 horas se repite broncoscopÃa ingresando por traqueostoma con toma de lavado broncoalveolar en lóbulo medio.
El informe microbiológico reporta aislamiento de Cryptococcus neoformans y Mycobacterium tuberculosis en el cultivo. La antigenemia para criptococo fue negativa. Recibió tratamiento con anfotericina B y tuberculostáticos con buena tolerancia y evolución favorable.
Discusión
La criptococosis pulmonar aislada corresponde aproximadamente al 10-30% de los casos y es más frecuente en individuos inmunocomprometidos5. La información se ha centrado en la población con HIV y poco se describe de la enfermedad en pacientes inmunocomprometidos por otras causas.
La criptococosis pulmonar puede imitar tanto clÃnica como radiológicamente a la tuberculosis pulmonar, por lo cual, se debe tener presente la posibilidad de coinfección. En paÃses de alta prevalencia de tuberculosis, el inicio empÃrico del tratamiento tuberculostático puede llevar a la demora en el diagnóstico de criptococosis, repercutiendo negativamente en el pronóstico del paciente6.
Los pacientes con linfoma tienen un alto riesgo de infección por una alteración en la respuesta inmune relacionada a la enfermedad y secundariamente, una depleción de células T por los agentes citostáticos utilizados en el tratamiento. Por tal motivo, se requiere la realización de screening para tuberculosis latente en estos pacientes7.
En Argentina la prevalencia de tuberculosis en pacientes con linfoma es del 1.2%, muy superior a la prevalencia en la población general8.
La alteración de la inmunidad celular es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de enfermedades granulomatosas como la Tuberculosis y la Criptococosis. Varios estudios han demostrado que la infección por tuberculosis causa alteración en dicha inmunidad, resultando en un factor predisponente para el desarrollo de criptococosis. Por otro lado, la criptococosis inhibe la producción del factor de necrosis tumoral alfa predisponiendo a la reactivación o infección tuberculosa9,10.
El método diagnóstico de certeza en la criptococosis pulmonar es el microbiológico con el examen directo y el cultivo del lavado broncoalveolar. Dentro de las desventajas de la técnica descripta se encuentra la necesidad de una amplia experiencia en la visualización y la demora en el crecimiento del germen en los medios de cultivo habituales11.
Diversas técnicas de detección antigénica han sido descriptas para su utilización en fluidos corporales (lÃquido cefalorraquÃdeo, sangre, lavado broncoalveolar, lÃquido pleural). La detección del antÃgeno capsular de criptococo en sangre es útil en el diagnóstico de enfermedad diseminada. Por otro lado, su utilización en lavado bronquial ha demostrado sensibilidad moderada (44 al 80%) con alta especificidad (cercana al 99%)11.
Técnicas de biologÃa molecular como la PCR (reacción en cadena de polimerasa) presentan una alta concordancia (mayor al 80%) con la observación microscópica directa. Para muestras negativas a los métodos convencionales se ha reportado una sensibilidad del 57% y una especificidad del 97%, definiendo su rol de utilidad en pacientes con alta sospecha y estudios habituales negativos12.
Conclusión
En los pacientes inmunocomprometidos no HIV, las infecciones pulmonares son de difÃcil diagnóstico debido a que las manifestaciones clÃnicas y radiológicas son atÃpicas. Se requiere un alto Ãndice de sospecha y estudios invasivos para realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado.
Conflicto de intereses: Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.
1. Chomicki J. Coexistence of pulmonary tuberculosis with pulmonary and meningeal cryptococcosis. Report of a case. Dis Chest. 1966; 50: 214-6.
2. Bittencourt AL, Londero AT. Tropical Mycotic Diseases. In: Doerr W, Seifert G (eds) Tropical pathology. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1995, pp 707-98.
3. Kwon-Chung KJ, Fraser JA, Doering TL, et al. Cryptococcus neoformans and Cryptococcus Gatti, the etiologic agents of cryptococcosis. Cold Spring Harb Perspect Med. 2014; 4: a019760
4. Melero M, Gennaro O, DomÃnguez C, et al Tuberculosis en pacientes con linfomas. Medicina (B. Aires). 1992; 52: 291-5.
5. Vilchez RA, Linden P, Lacomis J, Costello P, Fung J, Kusne S. Acute respiratory failure associated with pulmonary Cryptococcosis in non AIDS patients. Chest 2001; 119: 1865-9.
6. Maquera-Afaray J, Olazabal-Chambilla DY, Larico-Calla G, et al. Criptococosis pulmonar enmascarada por tuberculosis miliar. Coinfección pulmonar e implicancias diagnósticas y terapéuticas en pacientes con VIH. Acta Med Peru. 2016; 33: 313-6
7. Ganzel C, Silverman B, Chemtob D, et al. The risk of tuberculosis in cancer patients is greatest in lymphoma and myelodysplastic syndrome/myeloproliferative neoplasm: a large population-based cohort study. Leuk Lymphoma. 2018; 6: 1-6.
8. Roncoroni AJ, Barcat JA, Quadrelli SA. Hodkin’s disease of medistino-pulmonary onset associated with tuberculosis of unusual presentation. Medicina 1994; 54: 646-50.
9. Kakeya H, Izumikawa K, Yamada K, et al. Three cases of concurrent infection with Mycobacterium tuberculosis and Criptococcus neoformans. Intern Med. 2014; 53: 1685-92.
10. Huang CT, Tsai YJ, Fan JY, et al. Cryptococcosis and tuberculosis co-infection at a university hospital in Taiwan, 1993-2006. Infection. 2010; 38: 373-9.
11. Senghor Y, Guitard J, Angoulvant A, Hennequin C. Cryptococcal antigen detection in broncho-alveolar lavage fluid. Med Mycol. 2018; 56: 774-7.
12. Lass-Flörl C, Mutschlechner W, Aigner M, et al. Utility of PCR in Diagnosis of Invasive Fungal Infections: Real-Life Data from a Multicenter Study. J Clin Microbiol. 2013; 51: 863-8.