Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 15, Número 4 - Diciembre 2015

Artículos Especiales

Rechazo en trasplante pulmonar: ¿cómo evaluarlo por tomografía computada multidectector?

Resumen

El trasplante pulmonar es una opción terapéutica válida para mejorar la sobrevida de pacientes con enfermedades respiratorias en fase avanzada. La supervivencia tras el trasplante de pulmón ha mejorado en gran medida como resultado de los avances en la técnica quirúrgica, la cuidadosa preservación de órganos de donantes, las mejoras en la terapia inmunosupresora y el reconocimiento precoz de complicaciones con el uso de técnicas de imagen.
Nuestro objetivo es proporcionar una guía radiológica del rechazo agudo y crónico del trasplante pulmonar. Se describirán los hallazgos por tomografía computada multidetector (TCMD).

Palabras clave: Tomografía computada multidetector; Trasplante pulmonar; Rechazo agudo; Rechazo crónico; Síndrome de bronquiolotis obliterante; Síndrome del injerto restrictivo

Abstract

Lung Transplant Rejection: How to Evaluate by Multidetector Computed Tomography?

Lung transplantation is a valid therapeutic option to prolong survival in patients with end-stage pulmonary disease. Survival after lung transplantation has greatly improved as a result of advances in surgical techniques, careful preservation of donor organs, progress in immunosuppressive therapy, and the use of imaging techniques for an early recognition of complications.
Our goal is to provide a radiology guide of acute and chronic rejection of lung transplants. The fndings of multidetector computed tomography (MDCT) studies are described.

Key words: Multidetector computed tomography; Acute rejection; Chronic rejection; Obliterans bronchiolitis syndrome; Restrictive allograft syndrome

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Introducción

El estadio avanzado de las enfermedades pulmonares con insuficiencia respiratoria es una condición devastadora, sin tratamiento médico efectivo. El trasplante pulmonar es una opción terapéutica mundialmente aceptada¹.
El número de trasplantes realizados anualmente y la cantidad de centros que realizan trasplantes de pulmón continúan aumentando.
En Argentina, según cifras del INCUCAI, en el 2004 se realizaron 26 trasplantes pulmonares, mientras que en el 2013 el número ascendió a 36. Nuestra institución realizó el 70% de los mismos². La supervivencia tras el trasplante de pulmón ha mejorado en gran medida como resultado de los avances en la técnica quirúrgica, la cuidadosa preservación de órganos de donantes, las mejoras en la terapia inmunosupresora y el reconocimiento precoz de complicaciones con el uso de técnicas de imagen³.
Dentro del espectro de complicaciones postrasplante se encuentra el rechazo del injerto donde juega un rol fundamental el diagnóstico por imágenes. En el presente artículo se describirán los hallazgos por tomografía computada multidetector (TCMD) torácica del rechazo agudo y crónico de los trasplantes pulmonares. El reconocimiento precoz de estas complicaciones contribuye a las mejoras en la supervivencia a mediano y largo plazo.

Técnica de adquisición de imágenes

El estudio de pacientes trasplantados pulmonares es ideal realizarlo en tomógrafos multi detectores debido a dos razones: en primer lugar, estos equipos permiten adquisiciones rápidas, fundamental en estos pacientes que pueden presentar disnea y dificultad para mantener apenas prolongadas (lo que podría generar artificios de movimientos respiratorios si se adquiere el estudio en tomógrafos helicoidales); en segundo lugar la resolución espacial es superior a la de los equipos de generaciones anteriores, lo que facilita evaluar la totalidad del pulmón en alta resolución. En nuestra institución, se utiliza un tomógrafo multicorte de 64 hileras de detectores (Toshiba, Aquilion). Se obtienen imágenes de 0,5 mm de espesor con 0,3 mm de intervalo de reconstrucción, en máxima inspiración. Se adicionan imágenes en espiración forzada sólo cuando se desea descartar rechazo crónico, situación que suele presentarse en 3 escenarios: cuando existe sospecha clínica y espirométrica de rechazo, a los 6 meses o más de antigüedad de trasplante y cuando existen evidencias de rechazo crónico en fase inspiratoria.
No es necesaria la administración de contraste intravenoso, ya que no aporta datos y se trata de un fármaco potencialmente nefrotóxico. Dicho comentario no es menor, teniendo presente que muchos de los pacientes padecen enfermedades sistémicas o eventos adversos farmacológicos que pueden comprometer la función del riñón.

Rechazo agudo

Se presenta con mayor frecuencia en los primeros seis meses del trasplante.
La importancia del rechazo agudo radica en que es considerado el factor de riesgo más importante para el desarrollo de rechazo crónico. Es por eso que se recomienda realizar periódicamente biopsias de vigilancia en los primeros meses luego del trasplante⁸.
Para el diagnóstico contamos con la evaluación clínica, las pruebas funcionales, la TCMD y la broncoscopía. La evaluación clínica es inespecífica y muchas veces puede mimetizar una infección. Es así como el rol de la espirometría es controversial ya que no distingue entre rechazo o infección.
En la TCMD, el signo más frecuentemente descripto es la presencia de opacidad en vidrio esmerilado de localización focal o difusa. Este signo es tan sensible (65%) que se considera que su ausencia es casi excluyente del diagnóstico de rechazo agudo4, 5, 7 ,9.
Otros signos presentes son las consolidaciones del espacio aéreo de localización basal, engrosamiento peribroncovascular (conocido como el “cuff sign” en la bibliografía anglosajona) a predominio de los lóbulos inferiores, engrosamientos septales, pérdida de volumen y derrame pleural nuevo o el aumento de uno preexistente (Figuras 1 y 2).

No hay un signo que por sí solo sea significativo para el diagnóstico de rechazo agudo, sin embargo la combinación de pérdida de volumen y engrosamiento septal parecería ser un hallazgo bastante específico⁴.
A pesar de que la TCMD no puede discriminar por sí sola entre rechazo y otras complicaciones durante los primeros meses del postoperatorio, cabe señalar que es muy útil para guiar al broncoscopio hacia las áreas pulmonares con mayor compromiso del espacio aéreo.
El diagnóstico definitivo de rechazo agudo se hace con la histología, obtenida a través de la biopsia transbronquial (BTB), que tiene una sensibilidad de aproximadamente 70-90%, y una especificidad que oscila entre 90-100%⁸.

Rechazo crónico

La disfunción del injerto pulmonar crónica (DIPC) es la principal limitación para el éxito del trasplante pulmonar a largo plazo. Ocurre aproximadamente luego de 6 meses del trasplante. A los 5 años del trasplante el 50-60% de los receptores desarrollan rechazo crónico, independientemente de si presentan o no factores de riesgo⁷.
El principal factor de riesgo es la frecuencia y severidad de episodios de rechazo agudo. En segunda instancia están las infecciones, el reflujo gastroesofágico, denervación pulmonar, edad avanzada del donante, entre otros.
Los pacientes se presentan con disnea, tos crónica y fundamentalmente una caída de la función respiratoria sostenida en el tiempo, la cual puede mejorar con el tratamiento adecuado y temprano, aunque nunca llegan a recuperar la función respiratoria que tenían antes del rechazo.
Anteriormente se consideraba que el DIPC era sinónimo de síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO). Actualmente hay evidencia que demuestra que el DIPC es una condición heterogénea con diferentes mecanismos implicados.
DIPC se define como una caída persistente del FEV₁ > 20%, comparado con el promedio de los dos mejores resultados de FEV₁ post-trasplante¹⁶. Una vez hecho el diagnóstico de DIPC, tenemos dos grandes grupos: los pacientes con mejora parcial del FEV₁ y los pacientes con caída irreversible del mismo. En el primer grupo se encuentra la disfunción del injerto neutrofílica reversible (DINR); y en el segundo grupo se encuentran el síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO) y el síndrome del injerto restrictivo (SIR)¹⁶.

Disfunción del injerto neutrofílica reversible
La disfunción del injerto neutrofílica reversible DINR se caracteriza por presentar neutrofilia en la vía aérea (diagnosticado a través del lavado bronquioloalveolar) y mejoría funcional (> 10% del FEV₁) tras el tratamiento con azitromicina¹⁶.
En la TCMD, se observa el signo de árbol en brote, caracterizado por nódulos centrolobulillares conectados con estructuras lineales que representan a los bronquiolos engrosados. Estos hallazgos se resuelven después del tratamiento.

Síndrome de bronquiolitis obliterante
Histológicamente se manifiesta como bronquiolitis obliterante (BO), que es la inflamación de las vías respiratorias de pequeño calibre que produce obstrucción y destrucción de los bronquiolos pulmonares, lo que genera enfermedad respiratoria obstructiva grave. Sin embargo, con frecuencia la BO tiene una distribución heterogénea, lo que genera que la BTB no sea un método diagnóstico suficientemente sensible. Es por eso que en 1993 la Sociedad Internacional de Trasplante Cardíaco y Pulmonar propuso una descripción clínica para la BO, denominada síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO), que se basa en detectar la disminución de la función respiratoria a través de la espirometría^8,13,17.
La TCMD es un método simple y reproducible con una alta precisión para el diagnóstico de SBO, que además permite diferenciar las áreas de mayor compromiso de las áreas libres de enfermedad.
Como mencionamos, es fundamental estudiar a estos pacientes con fases en inspiración y espiración ya que cada una nos brindará diferentes signos que nos ayudarán a aproximar el diagnóstico. Las imágenes en inspiración presentan dos hallazgos típicos: las anormalidades bronquiales y la atenuación en mosaico.
Las dilataciones bronquiales son un buen indicador de SBO, que se encuentran presentes en el 80% de los pacientes. El diámetro de los bronquios aumenta con el empeoramiento de la función pulmonar, de esta manera se pudo correlacionar el grado de dilatación con el grado de SBO y ser un signo útil para la vigilancia de la enfermedad. (Tabla 1)^6,15.

Otros signos asociados son el engrosamiento parietal de los bronquios y taponamientos mucosos de bronquiolos centrolobulillares (Figura 3).

Es recomendable buscar las dilataciones de los bronquios en los lóbulos inferiores para no confundirlas con bronquiectasias por tracción secundarias a fibrosis del lóbulo superior⁷.
La atenuación en mosaico se produce como consecuencia de la disminución de la perfusión en áreas distales a la obstrucción bronquiolar con redistribución vascular hacia zonas de pulmón no afectado (Figura 4). Este signo tiene un valor diagnóstico limitado porque es frecuente encontrarlo en pacientes sanos y en pacientes trasplantados sin SBO⁴.

En cuanto a la fase en espiración, se busca detectar la presencia de atrapamiento aéreo, que es el signo más indicativo de rechazo crónico. Se produce por la obstrucción parcial de la vía aérea, donde hay facilidad para la entrada del flujo aéreo al pulmón, pero dificultad en su salida, lo que genera retención del aire. Dicha dinámica se verá representada en la TCMD por una falta de aumento homogéneo de la atenuación pulmonar en espiración (Figura 5). Se debe tener presente que cuando se encuentra este hallazgo en aislados lobulillos secundario, no se considera criterio diagnóstico de SBO ya que puede verse normalmente en personas sanas.

No existe una correlación entre el porcentaje de atrapamiento aéreo y los diferentes grados de rechazo crónico. No obstante, algunos autores sugieren que un porcentaje mayor o igual a 32% de atrapamiento aéreo (porcentaje evaluado mediante escalas visuales, sin mediciones cuantitativas) es lo suficientemente sensible y específico para SBO¹⁴.

Síndrome del injerto restrictivo
Representa el 25-35% de las DIPC y se define como un declive irreversible de la capacidad pulmonar total (FVC) <90% de la línea de base, junto con la caída irreversible del FEV₁¹⁸
.
Se caracteriza histológicamente por presentar una secuencia temporal de daño alveolar difuso seguido por el desarrollo de fibrosis pleuroparenquimatosa^17,18.
Los hallazgos en TCMD se correlacionan significativamente con el descenso de la FVC. En las etapas tempranas de SIR predominan las opacidades en vidrio esmerilado centrales y periféricas. Mientras que en estadios tardíos, los signos más predominantes son las bronquiectasias por tracción, las consolidaciones centrales y periféricas, la alteración de la arquitectura parenquimatosa, la pérdida de volumen y la retracción hiliar¹⁶.
La supervivencia del paciente con RAS es significativamente peor que SBO¹⁷.

Conclusión

Tanto el rechazo pulmonar agudo como el crónico tienen un impacto en la sobrevida a mediano y largo plazo.
La TCMD intenta satisfacer la creciente expectativa de los neumonólogos, participando del diagnóstico preciso en los pacientes con rechazo de los trasplantes pulmonares, y además brindando la posibilidad de un seguimiento de la enfermedad.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener conflictos de intereses relacionados con esta publicación.

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