Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 15, Número 2 - Junio 2015

Perspectivas

Estado actual de la descontaminación digestiva selectiva

1. Introducción

La descontaminación digestiva selectiva (DDS) es una estrategia preventiva cuyo objetivo es reducir la incidencia de infecciones en los pacientes críticos, principalmente la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM). Fue descrita en 1984 por Stoutenbeek et al.¹. Desde entonces, se han realizado 66 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y 13 meta-análisis que consistentemente demuestran que la DDS reduce la incidencia de NAVM, bacteriemias, infección por Candida sp. y la mortalidad de los pacientes críticos.
En esta breve puesta al día, se revisan los fundamentos de esta práctica y su impacto en el cuidado de los enfermos críticos. Se ha excluido el análisis de su efecto sobre grupos con patologías específicas tales como quemaduras, transplante hepático, pancreatitis, cirugía digestiva, etc.

2. Clasificación de las infecciones según el estado de portador

Más del 80% de las infecciones que presentan los pacientes críticos están causadas por microorganismos potencialmente patógenos (MPP) que previamente colonizan su aparato digestivo.
Los MPP que se aíslan en el aparato digestivo de los enfermos (orofaringe y recto) dependen principalmente de 3 factores: la gravedad, la duración de su estancia en la unidad de terapia intensiva (UTI) y los antimicrobianos administrados por vía sistémica.
La flora que coloniza y/o infecta a los pacientes críticos puede clasificarse en dos grupos² (Tabla 1):

- Flora “normal”: Constituida por MPP presentes en el tubo digestivo de sujetos previamente sanos que proceden de la comunidad: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus meticilina-sensible en orofaringe y Escherichia coli, Enterococus sp. y Candida albicans en recto.
- Flora “anormal”: Constituida por MPP presentes en pacientes con patología crónica o aguda. En general, esta flora predomina sobre la flora “normal” a partir del final de la primera semana de ingreso en UTI: enterobacterias, Acinetobacter sp., Pseudomonas sp. y S. aureus meticilina resistente (SAMR).
Bajo el punto de vista del estado de portador, las infecciones pueden clasificarse en³ (Tabla 2):

a. Endógenas cuando la infección está precedida por el estado de portador (igual MPP se aísla en orofaringe y/o recto y en la muestra diagnóstica, p.ej. aspirado traqueal). Son más del 80% de las NAVM. Este grupo se subdivide en 2:
- Primarias endógenas causadas por MPP, adquiridos en la comunidad, en las residencias o en otros servicios del hospital, que el paciente porta en su aparato digestivo cuando ingresa en la UTI. Esa flora, por tanto, puede ser normal (sujeto previamente sano) o anormal (sujeto previamente enfermo).
- Secundarias endógenas causadas por MPP adquiridos en la UTI. El enfermo no los porta en su aparato digestivo a su ingreso en UTI, sino que los adquiere de otros enfermos o de los reservorios inanimados de la UTI.
b. Exógenas son las causadas por MPP adquiridos en la UTI, al igual que las secundarias endógenas, e introducidos en la vía aérea, vejiga o vasos sanguíneos del paciente directamente sin desarrollar previamente el estado de portador. Son menos de un 20% del total.
Los diferentes componentes de la DDS están dirigidos a prevenir estas infecciones.

3. Descontaminación digestiva selectiva

La DDS tiene como objetivo reducir la incidencia de las infecciones endógenas y fue diseñada específicamente para la prevención de la NAVM1. Tiene 3 componentes que complementan las medidas higiénicas habituales (lavado de manos, uso de guantes y bata, aislamiento de los pacientes…)² (Tabla 3):

 

a. Ciclo corto, 4 días, de antibióticos parenterales para erradicar los MPP que porta el enfermo en la orofaringe cuando ingresa en UTI. Suele administrarse cefotaxima que cubre los MPP que causan más frecuentemente las NAVM primarias endógenas, que suelen ser precoces.
b. Antibióticos orofaríngeos (pasta) y enterales (solución) no absorbibles: polimixina E y tobramicina para los bacilos Gram negativos aerobios, anfotericina B o nistatina para Candida sp. Y, en UTI con endemia de SAMR, vancomicina que se añade a la pasta y a la solución. De este modo, se previene el estado de portador por MPP adquiridos en la UTI y consecuentemente las infecciones secundarias endógenas.
c. Toma de muestras de vigilancia (orofaringe y recto): al ingreso y posteriormente una o dos veces por semana, para comprobar que la administración de DDS erradica los MPP, clasificar las infecciones según su patogenia y vigilar la posible aparición de flora resistente.
La DDS complementa las medidas higiénicas habituales (lavado de manos, uso de guantes y bata, aislamiento de los pacientes…) que sirven para disminuir la incidencia de las infecciones exógenas y la colonización cruzada.
Conviene insistir en que la DDS no consiste únicamente en administrar los antimicrobianos descritos sino que es obligatorio comprobar la erradicación de MPP en los cultivos de muestras de vigilancia de orofaringe y recto. En este último caso, posiblemente sea suficiente alcanzar el objetivo de disminuir la concentración de MPP por debajo de 103 ufc/gr de heces ya que en un 20% de los casos no se consigue la erradicación total de MPP por pérdida de actividad de los antimicrobianos a lo largo del aparato digestivo o por íleo.

4. Eficacia de la DDS

La DDS ha sido utilizada principalmente para la prevención de la NAVM y posteriormente se ha extendido a la prevención de otras infecciones de pacientes críticos. La DDS es la intervención cuya eficacia ha sido más evaluada en las UTI.
Liberati et al.4 incluyeron en un meta-análisis 36 ECA y 6.922 pacientes. La DDS redujo el riesgo de NAVM en los enfermos críticos en un 62% (OR 0,28 (IC95%: 0,20 a 0,38)] y la mortalidad en un 20% [OR 0,75 (IC95%: 0,65 a 0,87)]. Se necesita, por tanto, tratar 5 pacientes para prevenir una NAVM y 21 pacientes para evitar una muerte.

5. Comparación de la DDS con otras estrategias preventivas

Entre todas las medidas preventivas de la NAVM, sólo la DDS ha mostrado consistentemente una reducción de la mortalidad⁴.

5.1. DDS versus clorhexidina: No existe ningún ECA que haya comparado directamente el efecto de ambas medidas preventivas. En un metaanálisis sobre los ECA publicados⁵ se observa que mientras la DDS reduce la mortalidad [OR 0,73 (IC 95%: 0,64 a 0,84)], existen dudas sobre el efecto de la chlorhexidina ya que esta práctica mostró una tendencia a un incremento de la mortalidad [OR 1,25 (IC 95%: 1,05 a 1,50)].

5.2. DDS versus descontaminación orofaríngea (DOR): En un meta-análisis4 sobre 13 ECA y 1.597 pacientes críticos, la administración de antimicrobianos sólo en orofaringe no modificó la mortalidad [OR 0,96 (IC 95%: 0,78 a 1,20)]. Con posterioridad, de Smet et al.6, en un ECA tipo “cluster”, concluyeron que tanto la DDS como la DOR reducen la mortalidad a los 28 días comparadas con placebo, [OR 0,83 (IC 95%: 0,72 a 0,97; p = 0,02)] para la DDS y 0,86 (IC 95%: 0,74 a 0,99; P = 0,045) para la DOR. Al cabo de 1 año, la DDS mantiene la reducción de la mortalidad⁷.
5.3. DDS versus drenaje subglótico: No se han comparado ambas estrategias. El drenaje subglótico redujo la incidencia de NAVM, predominantemente endógena primaria [RR 0,55 (IC 95%: 0,46 a 0,66)], pero no se observó consistentemente una reducción de la mortalidad^{8, 9}.
En una extensa revisión sistemática sobre todas las maniobras preventivas de NAVM, Roquilly et al.⁹ confirman que la única maniobra preventiva que consistentemente reduce la mortalidad es la DDS [OR 0,84 (IC 95%: 0,76 a 0,92)].

6. Otros beneficios de la DDS

6.1 Bacteriemia: En una revisión sistemática que incluyó 51 ECA y 8.065 pacientes críticos¹⁰, la DDS redujo un 70% el riesgo de bacteriemia por bacilos Gram negativos [OR 0,30; IC 95%: 0,16 a 0,56)]. Estos resultados concuerdan con un ECA6 en el que las bacteriemias y las fungemias se redujeron significativamente en los pacientes que recibieron DDS con respecto a los que recibieron placebo [OR 0,44; (IC95%: 0,34-0,47)] o sólo DOR [OR 0,65; (IC95%: 0,49-0,85)].
6.2. Infecciones fúngicas: Un meta-análisis¹¹ ha evaluado el impacto de la DDS sobre las infecciones fúngicas. La DDS redujo en un 70% las infecciones por Candida sp. [(OR 0,30 (IC 95%: 0,17- 0,53)] y el estado de portador [(OR 0,32 (IC 95%: 0,19- 0,53)]. El ECA de Smet et al.⁶ confirma estos resultados.

7. Controversias

7.1. ¿Incremento o reducción de la resistencia antimicrobiana?
Ya en 1989, Brun-Buisson demostró en un ECA la eficacia de la DDS para controlar un brote de Klebsiella pneumoniae resistente a cefotaxima tras el fracaso de las medidas de barrera¹². Con posterioridad, se han publicado 2 ECA especialmente diseñados para evaluar el impacto de la DDS sobre la resistencia antibiótica. En el primero¹³, el estado de portador de bacilos Gram negativos aerobios resistentes a imipenem, ceftazidima, ciprofloxacino, polimixina E o tobramicina se dio en un 16% de los pacientes del grupo que recibió DDS, comparado con un 26% del grupo control [RR 0,61; IC 95%: 0,46 a 0,81)]. Prácticamente desapareció la resistencia de las enterobacterias y de Acinetobacter sp. El segundo ECA obtuvo resultados similares. En los enfermos tratados con DDS, la colonización rectal por MPP resistentes fue menor comparada con la de los enfermos tratados con placebo o DOR (OR 0,58; IC 95% 0,43-0,78)6 y se observó una disminución de las bacteriemias causadas por MPP resistentes (OR 0.37; IC 95%: 0.16-0.85) y fungemias por Candida sp. (OR 0,58; IC 95%: 0,13- 0,82)¹⁴.
Dos meta-análisis sobre los ECA realizados para valorar la eficacia de la DDS concluyen que no existe evidencia de que la DDS incremente la resistencia antibiótica^{4, 15}.
Ochoa-Ardila et al. demostraron que el uso prolongado de DDS durante 5 años no se asoció a un incremento de la incidencia de portadores de resistencia antibiótica adquirida en la UTI. Muy al contrario, se asoció a una reducción global de portadores, con muy escasa incidencia de infecciones causadas por MPP resistentes. En el período de 5 años, 97 enfermos, sobre 1.588 enfermos estudiados, desarrollaron 101 infecciones causadas por MPP resistentes: 23 NAVM, 20 bacteriemias y 58 infecciones del tracto urinario¹⁶.
En un reciente ECA pragmático¹⁷, se ha comparado la prevalencia mensual de portadores de resistencia adquirida o importada en UTI que usaban DDS o DOR alternativamente durante periodos consecutivos de 1 año. La prevalencia de portadores de Enterobacteriaceae con beta-lactamasas de espectro extendido fue 7,7% en el período DOR y
Estado actual de la descontaminación digestiva selectiva 4,4 % en el período DDS; resistencia a aminoglicósidos 11,8% vs 5,6%; ciprofloxacino 19,3% vs. 5,6%; carbapenem 2,8 % vs 1,6%.
7.2. DDS y SAMR: El diseño original de la DDS no cubre SAMR. Ello condicionó que en algunos ECA desarrollados en UTI con endemia de SAMR se comunicara un incremento en el número de portadores de SAMR al recibir DDS. Para controlar este fenómeno se ha propuesto la administración de vancomicina por vía digestiva.
De la Cal et al.18 en un estudio con diseño secuencial demostraron una reducción significativa de la densidad de incidencia de adquisición de SAMR de 14,8 por 1.000 días a 1,3 por 1.000 días (p<0,001) que se acompañó de la práctica desaparición de infecciones por MRSA. Los mismos autores obtuvieron resultados similares en una UTI con enfermos grandes quemados¹⁹.
7.3. DDS y Enterococcus vancomicina resistente: Se desconoce el efecto de la DDS sobre la colonización y desarrollo de infecciones por EVR en UTI con alta prevalencia de EVR.

8. ¿Por qué no está generalizado el uso de la DDS?

Las encuestas realizadas entre profesionales en el Reino Unido, Canadá y Australia-Nueva Zelanda muestran que la percepción de las barreras para el uso de la DDS se centran en las dudas sobre su eficacia y el temor a la aparición de resistencia antibiótica²⁰. En menor medida, se refieren como limitaciones los costos y la carga de trabajo, principalmente de los servicios de microbiología.
Los motivos por los que existen esas reticencias de los profesionales en contra de la evidencia de la investigación clínica han sido revisados por Taylor et al.² y Silvestri et al.²¹ que concluyen que el principal motivo es la manifestación de los expertos en contra de la DDS desde sus comienzos a pesar de la evidencia creciente sobres su seguridad y eficacia. Posiblemente, esta reticencia de los expertos también esté condicionada por el escaso interés de la industria farmacéutica para implementar la DDS. Hay que recordar que, a pesar de ser la práctica clínica más evaluada en terapia intensiva, toda la investigación sobre DDS se ha desarrollado ajena a la industria farmacéutica.

9. Futuro

9.1 Alteración de la ecología en las UTI. Oostdjik et al.²² en un subanálisis de un ECA de “clusters”6 observaron un incremento de portadores de MPP resistentes a antibióticos al interrumpir la administración de DDS en las UTI.
Actualmente, existen dos estudios en marcha especialmente diseñados para evaluar este posible efecto y estimar qué factores de riesgo están asociados a él: flora importada, consumo de antibióticos sistémicos, DDS, etc.
9.2. Costo-efectividad: hasta el momento, la relación costo-efectividad de la utilización de DDS no está suficientemente estudiada en diferentes medios y en diferentes poblaciones.
Los costos diarios directos de la pasta orofaríngea y la solución digestiva en España son USD 8,6 en el caso de la fórmula tradicional (tobramicina, polimixina B y nistatina) y USD 19,9 en el caso de que se añada vancomicina en la pasta y en la solución (A. Gil. Comunicación personal).
La estimación de los costos asociados a la carga de trabajo del servicio de microbiología fue estimada en un estudio²³ antes-después de la introducción de la DDS. La carga de trabajo imputada aumentó en un año un 10% (p = 0,41) y el costo un 1,8% (p = 0,11).
Hasta el momento la mejor evidencia disponible, aunque incompleta, sobre costo-efectividad la ha proporcionado un estudio en 13 UTI holandesas. Los costos por paciente fueron € 41.940,79 cuando se usaron unos cuidados estándar para atender a los pacientes y € 41.183,12 cuando se utilizó DDS. El ajuste de los costos por años de vida ganados también muestra que la DDS es costo efectiva en ese país²⁴.

Conclusiones

La DDS es la práctica mejor evaluada en la atención de los enfermos críticos. Ha mostrado su eficacia para reducir la incidencia de infecciones, NAVM y bacteriemias, y la mortalidad. Se ha mostrado eficaz para controlar brotes de flora resistente y su uso a largo plazo se asocia a un control de la resistencia bacteriana en las UCI. Es, por tanto, una práctica segura si se realiza apropiadamente. Aunque es una medida costo-efectiva, en algunas UTI está pendiente de evaluar su costo-eficacia en diferentes medios.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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