Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 15, Número 2 - Junio 2015

Perspectiva

Broncodilatadores agonistas b2 de acción larga durante las exacerbaciones de la EPOC

La exacerbación aguda de la EPOC (EA-EPOC) constituye una causa frecuente de consulta en el ámbito de atención primaria y en los hospitales. Aproximadamente el 40% de los pacientes que acuden a un servicio de urgencias hospitalario debido a una exacerbación precisan ingreso al hospital¹.
Se define como EA-EPOC al cambio agudo en la situación clínica basal del paciente más allá de la variabilidad diaria, que cursa con aumento de la disnea, aumento de la expectoración, expectoración purulenta, o cualquier combinación de estos tres síntomas, y que requiere un cambio terapéutico^{1, 2}. Su tratamiento consiste en diversas medidas farmacológicas (antibióticos, broncodilatadores, corticoides) y no farmacológicas (oxigenoterapia, kinesioterapia, asistencia ventilatoria), las cuales se encuentran pautadas tanto por ensayos clínicos como por consensos.
Los broncodilatadores agonistas b2 de acción corta (SABAs –short acting b2 agonists–) son de uso ubicuo, tanto en las exacerbaciones como durante la EPOC estable. Sus efectos adversos se encuentran bien caracterizados e incluyen desde temblor distal hasta alteraciones electrocardiográficas y metabólicas^{3, 4}.
La introducción de los b2 de larga duración (LABAs –long acting b2 agonists–), en la EPOC estable en el año 2000, tuvo aceptación en la comunidad médica. Son fármacos que han demostrado beneficio en lo que respecta al manejo de la EPOC estable. Los efectos adversos están bien documentados^{5, 6} e incluyen alteraciones electrocardiográficas y metabólicas. Se acepta que en general son bien tolerados.
La extensa utilización de los LABAs y los SABAs en la EPOC estable se encuentra bien pautada^{1, 7, 8}. Como consecuencia, no es infrecuente asistir a pacientes que al momento de una exacerbación reciben simultáneamente ambos tipos de agonistas b2. Sin embargo, no hay reglas generales bien definidas sobre qué se debe hacer con esta combinación durante una exacerbación. En este contexto, es razonable plantearse si la asociación de ambos agonistas b2 ofrece alguna ventaja terapéutica y, contrariamente, si el uso combinado entraña un riesgo mayor para el paciente
Este artículo intenta responder las siguientes preguntas respecto de los LABAs durante una EA-EPOC: 1) ¿Deben suspenderse o mantenerse? y 2) ¿Deben indicarse de novo? A tal efecto se realizó una búsqueda a través de los sitios “guidelines. gov”, “g-i-n.net”, “pubmed.org” y en los sitios de las diferentes asociaciones nacionales e internacionales de neumonología con el término “guidelines” y “COPD/Chronic Obstructive Pulmonary Disease”. Desde el año 2000 hasta el momento de la escritura del presente artículo se obtuvieron 22 consensos realizados por 10 sociedades nacionales e internacionales (algunas de ellas son diferentes versiones de la misma guía)^{1, 2, 7-27}. Durante dicho período es posible observar un notable aumento del número de publicaciones en tema (Figura 1). En los 22 consensos hallados se revisaron los ítems “long acting” o “LABAs”, “short acting” o “SABAs”, “bronchodilators” y/o “exacerbations”. El resultado final arrojó seis consensos que mencionaron el tema LABAs en EA-EPOC. Sólo uno de ellos emite una recomendación al respecto⁸.

Cuatro de las seis guías corresponden a la iniciativa GOLD. Ninguna de sus versiones emite recomendación al respecto^{1, 21, 22, 27}. La guía canadiense no recomienda el uso de novo de LABAs durante la EA-EPOC²⁶, mientras que la SEPAR propone continuar con estas medicaciones si los pacientes las utilizaban previamente⁸ (recomendación grado D). La tabla 1 resume las menciones respecto de las dos preguntas formuladas.

No obstante la existencia de LABAs, en la práctica clínica de hace 14 años no hemos encontrado una respuesta satisfactoria a las preguntas planteadas.
La ausencia de recomendaciones concretas refleja la falta de estudios clínicos dirigidos a estudiar los efectos de esta asociación. Debido a ello, las recomendaciones sobre el uso o no de esta combinación en EA-EPOC están basados en el acuerdo de expertos. Como consecuencia, la conducta con cada paciente se basa en la mejor experiencia clínica y una mirada crítica derivada de la actividad asistencial. En este sentido, se desconoce cuál es la práctica médica usual durante las EA-EPOC en lo que respecta a los LABAs.
Al día de la fecha, no se han realizado trabajos que permitan responder sobre bases empíricas a estas preguntas. Es evidente la necesidad de desarrollar estudios específicamente dirigidos al respecto, enfocados tanto en el beneficio terapéutico como en los potenciales efectos adversos.

Conflictos de intereses: GS ha recibido financiamiento para congresos médicos relacionados con la neumonología, en particular trasplante pulmonar, por parte de las compañías farmacéuticas Gador, Bayer y Glaxo.

Bibliografía

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