Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 14, Número 1 - Marzo 2014

Artículos Especiales

Normativas de diagnóstico y tratamiento del déficit de alfa-1 antitripsina

Resumen

El déficit de alfa-1 antitripsina (AAT) es una condición hereditaria rara y raramente diagnosticada en todo el mundo, incluida Argentina. El infradiagnóstico es fundamentalmente debido a que muchos médicos desconocen su existencia, diagnóstico y tratamiento. Por ello, la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria encomendó a un grupo de expertos la elaboración de la presente normativa.
La AAT es una glicoproteína secretada por el hígado, muy abundante en sangre, tejidos y fluidos corporales, cuya función principal consiste en inhibir la elastasa del neutrófilo y otras serin proteasas, confiriendo al suero humano más del 90% de su capacidad antiproteasa.
El déficit de AAT deriva de mutaciones del gen de la SERPINA1, y se manifiesta clínicamente por enfisema pulmonar, cirrosis hepática y, con menor frecuencia, por paniculitis, vasculitis sistémicas y posiblemente otras enfermedades.
El déficit grave de AAT afecta mayoritariamente a individuos de raza caucasiana y tiene su máxima prevalencia (1:2.000-1:5.000 individuos) en el norte, oeste y centro de Europa. En EEUU y Canadá, la prevalencia es de 1: 5.000-10.000, y es 5 veces menor en países latinoamericanos, incluida Argentina, donde se estima que puede haber unos 18.000 individuos con genotipos deficientes graves SZ y ZZ, la inmensa mayoría sin diagnosticar.
Sospechar la enfermedad resulta clave para medir la concentración sérica de AAT y completar el diagnóstico con la determinación del fenotipo o genotipo ante concentraciones bajas. La detección de casos permite la puesta en práctica del consejo genético, el chequeo de familiares consanguíneos y, en casos seleccionados, la aplicación de terapia sustitutiva.

Palabras clave: Alfa-1 antitripsina; SerpinA1; Alfa-1 proteinasa inhibidor; Déficit de alfa-1 antitripsina; Variantes genéticas; Tratamiento sustitutivo.

Abstract

Guidelines on Diagnosis and Treatment of Alpha-1 Antitrypsin Deficiency
The alpha-1 antitrypsin (AAT) deficiency is a rare hereditary condition which is rarely diagnosed in the world, including Argentina. Underdiagnosis is mainly due to lack of knowledge of its diagnosis and treatment by many physicians. For this reason, the Argentine Association of Respiratory Medicine convened a group of experts to develop the present guidelines.
AAT is a glycoprotein secreted by the liver; it reaches high levels in blood, body tissues and fluids. Its main function is to inhibit the neutrophil elastase and other serum proteases providing 90% of human serine antiprotease activity.
The AAT deficiency is produced by mutations of the SERPINA1 gene. Its clinical manifestations are pulmonary emphysema, liver cirrhosis, and less often panniculitis, systemic vasculitis and possibly other conditions.
The severe AAT deficiency affects mainly Caucasian individuals. The highest prevalence, ranging from 1 in 2000 to 1 in 5000 population is observed in northern, western and central Europe. In the USA and Canada, the prevalence varies from 1 in 5000 to 1 in 10000 population. It is 5 times less frequent in Latin American countries. It is estimated that in Argentina there may be 18000 cases with severe deficiency of SZ y ZZ genotypes, most of them undiagnosed.
It is crucial to suspect the disease in order to measure the serum AAT concentration, and, if the concentrations are low, to confirm the diagnosis with the phenotype or genotype determinations. Case detection allows genetic advice, control of blood-related relatives and in selected cases, replacement therapy.

Key words: Alpha-1 antitrypsin; SERPINA1; Alpha-1 proteinase inhibitor; Alpha-1 antitrypsin; Genetic variants; Replacement treatment.

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Introducción

Características moleculares y funciones de la alfa-1 antitripsina
La alfa-1 antitripsina (AAT), también denominada alfa-1 proteinasa inhibidor (a1-Pi) y SERPINA1 (Serine Protease Inhibitor, grupo A, miembro 1), es una glucoproteína circulante de mediano tamaño (6,7 x 3,2 nm), hidrosoluble y difusible en tejidos, con un peso molecular de 52-kDa y una vida media en sangre de 4-5 días. Más del 80% es sintetizada y secretada por los hepatocitos y, en cantidades adicionales, por monocitos, macrófagos, páncreas, células alveolares del pulmón, enterocitos, endotelio y algunos cánceres. El organismo produce alrededor de 34 mg/día Kg de peso, actividad que se traduce por altas concentraciones plasmáticas de aproximadamente 1-2 g/L. Desde el plasma, el 80% difunde al intersticio y entre el 0,5-10% alcanza los fluidos biológicos, incluido el líquido alveolar (0.1-0.3 g/L), saliva, lágrimas, leche, semen, orina, líquido cefalorraquídeo, bilis, etc.^1-3.
El sustrato específico de la AAT es la elastasa del neutrófilo⁴, con la que reacciona con una constante de asociación, de las más altas conocidas en fisiología (k = 6.5 × 107M-1s-1). Pero, aparte de inhibir el exceso de elastasa libre de neutrófilos, páncreas y bacterias, la AAT neutraliza eficazmente la proteinasa-3, la mieloperoxidasa, la catepsina G y las alfa-defensinas del neutrófilo, la triptasa y quimasa del mastocito, la tripsina de células epiteliales y páncreas, la quimotripsina pancreática, las granzimas del linfocito, las calicreínas 7 y 14, y las serin-proteinasas circulantes plasmina, trombina, uroquinasa y factor Xa^4-7. Estas capacidades inhibitorias aportan al suero humano más del 90% de toda su capacidad antiproteasa (el 10% restante lo proporciona la a2-macroglobulina). Además, en la última década se ha demostrado que la AAT reduce la expresión de leucotrieno B4 (un potente quimioatractor de neutrófilos), óxido nítrico y diversas citoquinas proinflamatorias, como TNF-alfa, IL-1beta, IL-6, IL-8, IL-32 y MCP-1, sin interferir con la expresión de las antiinflamatorias IL-10 y IL-1Ra^{8, 9} y que también está dotada de propiedades antimicrobianas y reparadoras del tejido conectivo dañado por la inflamación, lo que incrementa la producción de procolágeno y de matriz extracelular amorfa por parte del fibroblasto¹⁰. Sin embargo, en medios inflamatorios, la AAT pierde efectividad porque los oxidantes y las metalo-proteinasas la inactivan por oxidación y escisión del bucle del sitio activo, respectivamente¹¹.

Herencia
El gen de la AAT tiene su locus en el extremo distal del cromosoma 14 (posición q31-32,3), está constituido por 7 exones y 6 intrones, y es activado por productos generados durante la inflamación y las infecciones, como lipopolisacáridos, interferón b, citoquinas IL-1, IL-6 y TNF-a, derivados del estrés nitro-oxidativo y otros¹.
El gen consta de dos alelos, que se transmiten de padres a hijos por herencia mendeliana simple, autosómica codominante (Figura 1). Los alelos normales, presentes en el 85-90% de los individuos, se denominan M, y por tanto, un individuo normal recibe dos alelos M (uno de cada progenitor), para formar un genotipo MM. Los alelos deficientes más frecuentes se denominan S y Z, y su prevalencia en las poblaciones italiana y española oscila entre 5-10% y 1-2%, respectivamente^12,13. En consecuencia, la inmensa mayoría de fenotipos existentes son combinaciones de M, S y Z, es decir: MM (genotipo normal, exhibido por alrededor del 85-95% de personas), MS, SS, MZ, SZ y ZZ (5 genotipos deficientes, presentes en casi el 5-15% restante de la población).

 

Los alelos M, S y Z expresan respectivamente alrededor de 100, 40 y 15% de AAT, y en consecuencia los genotipos MM expresan un 100% de AAT en sangre, mientras que los MS, SS, MZ, SZ y ZZ expresan aproximadamente un 80, 60, 55, 40 y 15%, respectivamente⁷.

Epidemiología
La prevalencia más alta de genotipos ZZ se encuentra en las regiones costeras del noroeste de Europa bañadas por el Océano Atlántico y sus mares, y desciende gradualmente hacia el este, hasta prácticamente desaparecer en Asia. Concretamente, la máxima prevalencia ZZ (1:1.500-2.000 individuos) se encuentra en las repúblicas Bálticas, sur de la Península Escandinava y Dinamarca. Disminuye, pero sigue siendo alta (entre 1:2.500 y 1:4.000 individuos) en Bielorrusia, Ucrania, Polonia, Alemania, Países Bajos, Francia, Inglaterra, Irlanda y Península Ibérica. La prevalencia desciende gradualmente (1:10.000-90.000) en las regiones más extremas del norte, sur y este del continente, hasta prácticamente desaparecer en Laponia, sur de Italia y Península de los Balcanes. En poblaciones anglosajonas de Nueva Zelanda y Australia, los valores son similares a los del Reino Unido (1:2.500 y 1:4.000). El genotipo ZZ está ausente en la mayor parte de Asia y de África, y su prevalencia es moderada en poblaciones caucasianas de Canadá, Arizona y estados americanos que rodean los Grandes Lagos (1:5.000-6.000). Las frecuencias son bajas en el resto de los EEUU, México, América Central, islas del Caribe y Sudamérica¹⁴.
De acuerdo con los datos publicados, se estima que en los países de Europa occidental y central hay unos 74.000 individuos con genotipo ZZ (41% del total) y que 44.000 (24% del total) viven en Norteamérica. Hay además cerca de un millón y medio de SZ, de los cuales 48% habita en países de Europa occidental, 20% en EEUU y 16% en Sudamérica¹⁵.
En Argentina, el déficit grave de AAT (genotipos SZ y ZZ) es poco frecuente, con una prevalencia aproximada de 1: 2.400 y 1: 26.000 sujetos y un total de 17.000 y 1.500 sujetos para estos genotipos respectivamente (Tabla 1). Sin embargo, estos datos fueron obtenidos por estimaciones teóricas indirectas¹⁶, siendo necesarios estudios epidemiológicos de suficiente potencia para obtener resultados fiables.

* Cálculos realizados a partir de una muestra de 3.000 sujetos y extrapolados a todo el país, teniendo en cuenta una población total de 42,610,981 habitantes, el 97% blancos (la mayoría descendientes de españoles e italianos), y el 3% mestizos (mezcla de blancos y Amerindios) y otros grupos no caucasianos (de acuerdo con datos de CIA WORLD FACTBOOK 2013. http://connection.ebscohost.com/c/articles/74615669/cia-world-factbook-argentina
IC 95%: intervalo de confianza del 95%. Pi*: Protease inhibitor (sistema inhibidor de proteasas). AAT: Alfa-1 antitripsina.

La prevalencia del déficit de AAT en pacientes con EPOC no es conocida, aunque algunos estudios permiten estimar una frecuencia de 1 a 3%¹.
Por lo tanto, se sugiere que a todo paciente con EPOC se le debería determinar una vez en su vida la concentración de AAT y en aquellos con concentraciones bajas se debería conocer su fenotipo.
A pesar de estar cifras, en todo el mundo están diagnosticados menos del 2% de los casos esperados, han necesitado entre 5 y 10 años y visitar un promedio de 5 médicos hasta conseguirlo. El infradiagnóstico es atribuible a que alrededor de 1/3 de ZZ no expresan enfermedades, y a que muchos deficientes con EPOC o cirrosis hepática están incompletos en su diagnóstico, por no haberse determinado sus niveles de AAT, debido al bajo índice de sospecha por parte de los responsables sanitarios, o por desconocimiento o no cumplimentación de normativas. También puede influir el denominado «nihilismo médico”, por falta de disponibilidad de terapia sustitutiva, dudas sobre su eficacia y temor a la estigmatización social y laboral de los casos detectados y de sus familias¹⁷.  

El sistema Pi
Hace 50 años, los investigadores pioneros del déficit de AAT notificaron el polimorfismo electroforético de la proteína y denominaron sistema Pi (protease inhibitor) al conjunto de sus variantes, de acuerdo con su velocidad de migración electroforética, y denominaron Pi*M (de M, “medium”) a las de velocidad media, Pi*S (de S, “slow”) a las de migración lenta, Pi*F (de F, “fast”) a las de migración rápida, y se adjudicó la Z (la última letra del abecedario) a las de migración muy lenta^1-3.
La posterior introducción del isoelectroenfoque (IEF) permitió identificar nuevas variantes, y se nombraron con las letras A-L a las de migración rápida (anódica) y con las N-Z las lentas (catódicas). La ulterior incorporación de técnicas de PCR ha elevado a 125 su número, y ha impulsado el uso de la sigla Pi* para identificar al fenotipo y PI* para referirse al gen. Cuando las 28 letras del alfabeto fueron insuficientes para nombrar nuevas variantes, se utilizaron sufijos numéricos para clasificarlas dentro de un mismo fenotipo (p.e., M1, M2, M3, M4 y M5). Los alelos nulos (Null) y las variantes raras se nombran por un sufijo con el nombre de la ciudad o región donde se descubre al primer portador (p. ej. Mpalermo, Q0hong kong, Ybarcelona, etc.)¹.
Las mutaciones S y Z y algunas variantes raras (p.e., Mmalton, Mduarte y Siiyama) provocan serios cambios conformacionales en la proteína, que acarrean su polimerización y retención dentro de las células productoras^18-20, como se expresa gráficamente y se explica en las leyendas de las Figuras 2-4.

 

Expresión clínica del déficit de alfa-1 antitripsina
El déficit grave de AAT, definido por niveles séricos de AAT por debajo del 35% del valor medio esperado, 50 mg/dL (medidos por nefelometría), 11 mM si el valor se expresa en micromoles, y 80 mg/dL (si la medición se hace con técnicas de inmunodifusión radial, hoy en desuso) está generalmente relacionado con genotipos ZZ y menos frecuentemente con combinaciones de alelos Z, S, raros y nulos [Tabla 2]. En la práctica clínica, el 96% de las patologías asociadas al déficit de AAT ocurren en homocigotos Pi*ZZ^1-3.

Los resultados de la determinación en mg/dL pueden también expresarse en unidades micromolares (μM) multiplicando por 0,1923 la concentración en mg/d. La conversión de μM a mg/dL se realiza multiplicando este valor por un factor de conversión de 5,2.
‡ Si tabaquismo, inhalación mantenida de tóxicos y/o presencia de otros genes modificadores no bien conocidos.
*Si hepatitis B y C, AINEs, alcoholismo, hepatotóxicos, y/o presencia de otros genes modificadores no bien conocidos.

El déficit de AAT predispone al desarrollo de diversas enfermedades a lo largo de la vida, especialmente enfisema pulmonar en períodos precoces de la edad adulta y hepatopatías en niños y adultos^1-3. También hay evidencias de su relación con vasculitis sistémicas (especialmente granulomatosis de Wegener c-ANCA positivas), paniculitis necrotizante y fibromialgia, pero son precisos estudios más potentes que los disponibles para confirmar definitivamente estas asociaciones^{1-3, 7, 21, 22}.
Aunque muy probablemente podría favorecer el desarrollo de asma bronquial y bronquiectasias, no existen pruebas definitivas de que influya en la frecuencia o en la gravedad de estas enfermedades^23-25.
El enfisema pulmonar asociado a déficit AAT se caracteriza por ser de inicio precoz (35-45 años). Cursa con disnea progresiva y otros síntomas inespecíficos. Generalmente está asociado con genotipos ZZ (96%) y con menor frecuencia (4%) con SZ, raros y nulos. La penetrancia (porcentaje de sujetos ZZ que desarrolla enfisema) es de alrededor del 60%. La radiología de tórax muestra enfisema panacinar con predominio basal. La función pulmonar detecta obstrucción fija con atrapamiento aéreo y capacidad de difusión (DLCO/ KCO) disminuida^23-25. En EEUU, Canadá, Alemania, Austria, España e Italia se dispone de tratamiento sustitutivo para adultos seleccionados con enfisema moderado^1-3.
El 99% de casos publicados sobre hepatopatías asociadas a déficit AAT son ZZ. En niños, se manifiesta por colestasis intrahepática (ictericia obstructiva prolongada) en un 10%. De ellos un 2,5% desarrolla cirrosis infanto-juvenil, que suele requerir trasplante hepático. En adultos (generalmente varones), se manifiesta por hepatitis crónica o por cirrosis hepática, cuya incidencia aumenta con la edad: 10% por debajo de los 50 años y 20- 40% por encima de esta edad. La frecuencia de hepatocarcinomas es de 2-3%, tanto en hígados cirróticos (26%) como en no-cirróticos. La terapia sustitutiva no tiene indicación en la hepatopatía con déficit de AAT^{1-3, 20}.
Hay unos 40 casos publicados de paniculitis necrotizante asociada a déficit de AAT, la mayoría ZZ. Su penetrancia es 0,1%, pero se cree que podría ser mucho mayor si se evaluara sistemáticamente el déficit de AAT en las paniculitis. La enfermedad se caracteriza por lesiones nodulares del tejido graso subcutáneo, recidivantes, dolorosas, localizadas preferentemente en tronco y raíz de extremidades, de naturaleza inflamatoria neutrofílica con exceso de elastasa libre. Tienden a fistulizar y dejar cicatriz. Aunque la terapia sustitutiva no está contemplada para paniculitis, su resultado ha sido espectacular en casos aislados en tratamientos compasivos²².
La vasculitis sistémica asociada a déficit de AAT se asocia a fenotipos ZZ, y también a SZ y MZ, la mayoría con autoanticuerpos ANCA (anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos) positivos. Afecta a personas de mediana edad y, aunque puede afectar a cualquier órgano, tiene preferencia por senos paranasales, pulmones y riñones. Su penetrancia es de 2%, aunque probablemente sería más elevada si se comprobara con más frecuencia el déficit de AAT en vasculitis. La proteinasa-3 parece jugar un papel importante en su patogénesis. Aunque la terapia sustitutiva no está prevista para ser utilizada en vasculitis, hay casos aislados publicados con resultados espectaculares^{1-3, 19}.
Una intrigante característica del déficit de AAT es la marcada variabilidad de su presentación clínica. Así, mientras un alto porcentaje de deficientes graves desarrolla enfisema pulmonar o cirrosis hepática, una minoría presenta paniculitis o vasculitis, algunos exhiben varias de estas enfermedades a la vez, y más de un tercio puede presentar únicamente síntomas banales o permanecer asintomático toda su vida. Esta variabilidad indica que la deficiencia de AAT no es una enfermedad en sí misma, sino un desorden monogénico complejo que predispone al desarrollo de patologías si concurren en una misma persona, además del déficit de AAT, factores exógenos favorecedores y/o otros genes modificadores no claramente identificados hasta la fecha [Figura 4]. Así, en el caso de las hepatopatías, los virus de la hepatitis B y C, los procesos inflamatorios recurrentes o persistentes, los antiinflamatorios no esteroideos, el alcoholismo y otros hepatotóxicos incrementan la acumulación de polímeros en los hepatocitos y secundariamente el estrés celular. También, se han descrito mutaciones del gen de la manosidasa I asociadas con intenso daño hepático en niños ZZ20. En el caso de la EPOC, el tabaco, la contaminación laboral y ambiental, y las infecciones respiratorias son factores favorecedores de gran peso^1-3. También se han descrito polimorfismos de genes candidatos, que podrían modificar la expresión de EPOC en deficientes de AAT, incluidos el de la sintetasa del óxido nítrico (NOS3), el de la glutathion S-transferasa Pi (GSTP1), el inhibidor del activador plasminógeno SerpinE2 y el de la IL-10^{26, 27}.

Riesgos que conllevan los genotipos deficientes distintos al PI*ZZ
Aunque la mayoría de los estudios no han demostrado una mayor prevalencia de EPOC en individuos MZ no fumadores, algunos han encontrado una declinación más rápida del FEV1 que la de los MM y aumento de la prevalencia de individuos PI*MZ en pacientes con EPOC. Por tanto, los datos disponibles sugieren que un subgrupo de alrededor del 10% de MZ tendría riesgo incrementado para EPOC²⁸. Por otra parte, el riesgo relativo de desarrollar cirrosis hepática por parte de los MZ resulta pequeño (3%) en comparación con el de aquellos ZZ (30%). Al contrario de lo que ocurre en los ZZ, el alcohol y las hepatitis B y C son factores adicionales necesarios para que los MZ desarrollen cirrosis hepática²⁰.
No existen evidencias de que los fenotipos MS tengan riesgo incrementado de desarrollar enfermedades¹.
El fenotipo SS es muy raro (<1% en Europa) y no hay estudios suficientes como para saber si contribuye al desarrollo de EPOC o de hepatopatías, aunque posiblemente no incrementa el riesgo de sufrirlas dado que no presenta niveles inferiores al umbral protector y la mutación S no implica una alteración grave de la funcionalidad de la proteína, excepto que se asocie con otros factores favorecedores de importancia^1-3.
Los fenotipos heterocigotos SZ se relacionan con una mayor prevalencia de EPOC en fumadores y hay descritos casos aislados con cirrosis^1-3.
Los genotipos raros PI*Mmalton, PI*Mduarte, etc., son 200-300 veces menos frecuentes que los PI*ZZ, y esta escasez de casos impide un adecuado conocimiento de su comportamiento. La mayoría de los casos publicados presentan enfisema pulmonar, y aunque el riesgo relativo para desarrollar hepatopatías es desconocido, por su marcada propensión a formar inclusiones intrahepáticas, se cree que es probablemente similar al de los ZZ2⁹.
La mayoría de los fenotipos nulos conocidos demostraron enfisema en etapas tempranas de la vida adulta, pero como sus hígados no sintetizan AAT no desarrollan hepatopatías³.

Diagnóstico de laboratorio
El diagnóstico de laboratorio se realiza mediante la determinación cuantitativa de AAT y la identificación del fenotipo en el suero. El análisis molecular del gen, o genotipo, es el método adecuado para identificar variantes alélicas poco frecuentes⁷.
La determinación sérica de AAT constituye la base del diagnóstico, siendo la inmunonefelometría cinética el método más comúnmente utilizado. Esta técnica de cuantificación se basa en la formación de inmunocomplejos entre la proteína y los anticuerpos anti-AAT. En el ensayo, los inmunocomplejos producidos son insolubles y precipitan y, si se hace incidir un rayo de luz intenso, este es dispersado por las partículas que precipitan y la intensidad de la radiación dispersada es proporcional a la cantidad de antígeno presente en la muestra de suero. El análisis debe efectuarse en muestras de suero frescas o congeladas a –20 °C ó –80 °C, evitando congelaciones y descongelaciones repetidas. La lipemia, la hemólisis, o la turbidez, que algunas muestras de suero presentan después de la descongelación, pueden alterar el análisis y producir resultados falsamente elevados.
La inmunodifusión radial es otra técnica en desuso que ha sido muy utilizada y aún sigue empleándose en algunos laboratorios. Su mayor inconveniente es la obtención de valores falsamente elevados, que pueden llevar a confusión.
Para una buena interpretación de la determinación, cada laboratorio debe haber establecido previamente los valores normales de AAT en muestras de suero obtenidas de población sana. Los niveles de AAT en la población infantil son inferiores a los de la población adulta. Para la interpretación del resultado de una determinación cuantitativa aislada hay que tener en cuenta que, al ser la AAT un reactante de fase aguda, los procesos infecciosos o inflamatorios pueden dar valores normales o altos en pacientes con déficit moderado. Se han descrito también valores elevados de AAT durante el embarazo y durante el consumo de anticonceptivos orales.
El estudio del fenotipo es el método estándar requerido para confirmar el déficit de AAT. El método más utilizado es el isoelectroenfoque (IEF). Esta técnica consiste en la separación electroforética de las proteínas de acuerdo con su punto isoeléctrico, en un gel de agarosa con un gradiente de pH de 4.2-4.9. Las condiciones de almacenamiento de las muestras de suero son muy importantes ya que influyen en el resultado, en particular para la identificación de la AAT del fenotipo PiZ, cuyos antígenos son muy lábiles y pueden degradarse. La realización del fenotipo está indicada ante valores de AAT inferiores o incluso cercanos al límite inferior de la normalidad, ya que estos podrían corresponder a fenotipos PiMS, PiSS o PiMZ. Los valores de AAT inferiores al 20% sugieren un fenotipo ZZ o nulo. No existe solapamiento entre la concentración de AAT de los fenotipos Pi*MM o Pi*MS o Pi*SS (poco deficitarios) con la de los Pi*SZ y Pi*ZZ, pero puede haber superposición entre estos dos últimos [Tabla 2].
En la determinación del fenotipo mediante IEF hay que tener en cuenta que hay una serie de variantes “M-like” poco frecuentes, como Mmalton, Mpalermo, Mduarte, Mheerlen, etc., que presentan un punto isoeléctrico similar al de los alelos normales Pi*M, y que por esta razón no pueden ser catalogados por IEF. Estos fenotipos se comportan como PI*MM pero con déficit de AAT. Dado que a cada fenotipo le corresponde un intervalo determinado de valores de AAT, en los casos en los que no haya concordancia entre las concentraciones de AAT y el fenotipo, se debe sospechar la presencia de alelos nulos o variantes deficitarias raras, y en consecuencia, se debe realizar la determinación del genotipo.
La técnica de IEF tampoco detecta alelos nulos, no identifica las variantes nuevas, ni diferencia un alelo PI*ZZ de un PI*Z-Nulo7.
El análisis molecular del gen de la AAT es el método de referencia para la identificación de las variantes alélicas poco frecuentes y para la caracterización de algunas variantes nuevas. Asimismo, es el método más apropiado para identificar variantes nulas y para el estudio de casos en los que no existe concordancia entre la concentración de AAT y el fenotipo⁷. La determinación se lleva a cabo a partir de sangre total, utilizando EDTA como anticoagulante. Las muestras pueden conservarse a 4 °C durante 48 horas después de realizada la extracción, o almacenarse a –20 °C ó –80 °C en el caso de que no ser procesadas inmediatamente. El método más empleado consiste en realizar una extracción de ADN a partir de las células mononucleares de la sangre, seguida de su amplificación mediante la técnica de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y de la secuenciación cíclica de los productos de la PCR. Para la determinación del genotipo, es preciso realizar un estudio completo de las secuencias de ADN de los cuatro exones del gen que codifica la AAT (exones II, III, IV y V), así como de las regiones intrónicas proximales a los exones, cuyas mutaciones pueden estar asociadas a errores de maduración (“splicing”) del ARN mensajero.
Debido a su baja frecuencia, los alelos deficientes diferentes de los mayoritarios PI*S y PI*Z se denominan “raros”. La mayoría de ellos son difícilmente caracterizados mediante IEF y este hecho puede haber contribuido a la clasificación errónea de muchos casos, lo que ha conducido a infravalorar su frecuencia real. Las metodologías de biología molecular, principalmente la secuenciación, han permitido su correcta caracterización, poniendo en evidencia una prevalencia mayor a la esperada en Europa y Norte de África (0.6%- 4.2%)29. Entre los alelos raros están incluidos los alelos nulos debidos a mutaciones por sustitución, delección, inserción o “splicing”, de los que se han descrito unas 16 clases. La prevalencia de alelos nulos en la población general es desconocida. La importancia clínica de los alelos nulos se hace más evidente cuando se heredan con otro alelo nulo o con otro alelo deficitario. En los casos en que haya una heterocigosis con un alelo no deficitario, el patrón de IEF observado corresponde tan solo a este último alelo de modo que, por ejemplo, un fenotipo PiM-nulo no se distingue de un Pi*MM, por lo que hay que abogar por el estudio molecular del gen en todos los casos en que el diagnóstico plantee dudas.

Cribado del déficit de AAT en muestras de sangre seca en papel
Las muestras de sangre seca en papel son especialmente útiles para el cribado y diagnóstico de las enfermedades genéticas. La obtención de las muestras es mínimamente invasiva, siendo sencillo su almacenamiento y envío a un laboratorio de referencia, donde están centralizadas las determinaciones^{7, 30}.
La determinación se realiza a partir de sangre capilar, por punción estéril del pulpejo del dedo. Las gotas de sangre se aplican sobre discos de papel que se dejan secar a temperatura ambiente. En los protocolos establecidos, se determina habitualmente la concentración de AAT mediante nefelometría cinética (método semicuantitativo), y únicamente los dos alelos deficitarios más frecuentes, S y Z, por técnicas de alelo-específico realizadas mediante un patrón de restricción (por ejemplo, patrón Taq I), o mediante métodos de PCR en tiempo real (curvas de fusión, sondas específicas Taqman). Las técnicas alelo-específico basadas en PCR a tiempo real son rápidas, fácilmente automatizables, de bajo costo, pero de genotipado parcial30. Estas técnicas informan la presencia o ausencia de los alelos estudiados, pero nunca se puede deducir, aunque sea lo más probable, que al no identificar estos dos alelos estemos ante el alelo normal PI*MM. Estos métodos son fiables, y los errores de diagnóstico se deben principalmente a una incorrecta interpretación de resultados. De todos modos, los casos diagnosticados de déficit de AAT mediante cribado deben ser confirmados determinando cuantitativamente la AAT y el fenotipo en muestras de suero, o el genotipo sangre total.
El diagnóstico del déficit de AAT mediante la observación de la reducción o de la ausencia de la banda de las globulinas a-1 en el proteinograma sérico está en desuso, y requiere siempre confirmación del resultado mediante análisis cuantitativo de la AAT.
Finalmente, la evaluación del funcionalismo hepático en los casos con déficit de AAT se realiza mediante las determinaciones de ALT, AST, GGT, bilirrubina, albúmina y pruebas de coagulación.
¿Cuándo sospechar y evaluar el déficit de alfa-1 antitripsina?
La Organización Mundial de la Salud y las Sociedades Médicas de Europa, Canadá y EEUU recomiendan realizar, al menos una vez en la vida, una determinación de AAT en sangre a todos los pacientes con EPOC, independientemente de si fuman o no, y muy especialmente si la EPOC es de inicio precoz, ocurre en no-fumadores, o si hay una historia familiar cargada de EPOC o de déficit de AAT (recomendación consistente, calidad de evidencia alta)³¹ [Tabla 2]. Estas mismas organizaciones recomiendan realizar, al menos una vez en la vida, una determinación de AAT en sangre a todos los pacientes, niños y adultos, con hepatopatías crónicas de naturaleza no filiada, y muy especialmente si hay casos de hepatopatía familiar y/o déficit de AAT (recomendación consistente, calidad de evidencia alta)³¹ [Tabla 2].
El asma grave del adulto, las vasculitis sistémicas ANCA+ y las paniculitis recidivantes son otras situaciones en las que se recomienda valorar el chequeo del déficit de AAT (recomendación consistente, calidad de evidencia moderada)³¹ [Tabla 2].
En Suecia y Dinamarca, donde la prevalencia es de 1:1.600 en recién nacidos, el chequeo para déficit de AAT está incluido en el protocolo de cribado neonatal de metabolopatías, junto a la fenilcetonuria, el hipotiroidismo y la fibrosis quística; pero en países con baja prevalencia no se recomienda el chequeo neonatal sistemático del déficit de AAT.

Algoritmo diagnóstico del déficit de AAT
Ante la sospecha clínica de déficit de AAT, el médico responsable debe solicitar al laboratorio una determinación de niveles séricos de AAT, con el sujeto objeto del estudio en situación estable, ya que como se dijo anteriormente los niveles se incrementan por infecciones, embarazo y uso de anticonceptivos orales (recomendación consistente, calidad de evidencia alta). Si los niveles de AAT son normales, se descarta déficit AAT y el estudio finaliza. Pero cuando son bajos (menor a 100 mg/dL), se debe solicitar un fenotipo con una técnica convencional de isoelectroenfoque (IEF) y/o genotipado rápido (solo las mutaciones blanco S y Z). Si los niveles bajos están por encima del 35%, el déficit de AAT es moderado o leve y suele corresponder a un fenotipo MS, SS, MZ o SZ. Pero si están por debajo del 35%, el fenotipo suele ser ZZ en el 95% de los casos. En ocasiones hay alelos “raros” que es preciso caracterizar mediante secuenciación del gen (recomendación consistente, calidad de evidencia alta), [Figura 5 y Tabla 3].

* Los beneficios claramente superan los inconvenientes.
C-ANCA: anticuerpos anti-citoplasma de neutrófilos

Registros de pacientes con déficit de AAT
Los primeros registros de pacientes fueron creados por la necesidad de recoger información de grupos amplios de pacientes, dada la baja prevalencia del déficit grave de AAT. El registro danés se fundó en 1978 y en 1994 incluía más de 500 individuos. Sin embargo, el mayor interés por los registros se inició con la disponibilidad del tratamiento sustitutivo a partir de 1987, cuando la FDA aprobó el uso de prolastina para prevenir el avance del enfisema pulmonar en sujetos deficientes graves con afectación funcional moderada, ya que pronto se llegó a la conclusión de que no se podría realizar un ensayo clínico sobre la eficacia a largo plazo del tratamiento por el escaso número de pacientes, pero se podía recoger información determinante a partir de los registros de casos. En este contexto, algunos registros se crearon para comparar la evolución de amplias cohortes con y sin tratamiento sustitutivo. Los principales registros creados con esta finalidad fueron el alemán (1989) con 443 pacientes de 25 centros; el sueco (1991), con 665 pacientes; el español (1993) con 473 casos^{32, 33}; el americano del National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), que se inició en 1988, con 1.129 pacientes procedentes de 37 centros de Estados Unidos y Canadá²³; el registro del Reino Unido (1997) que además de recoger datos de cientos de pacientes custodia un importante biobanco de plasma y ADN. En 1997 se fundó el registro internacional: Alpha-1 antitrypsin deficiency International Registry (AIR) en el que se integran la mayoría de los existentes, como una iniciativa europea auspiciada por la European Respiratory Society (ERS), pero de alcance más amplio, ya que junto a países europeos como el Reino Unido, Suecia, Dinamarca, Países Bajos, España, Italia, Suiza y Alemania, incluye también representantes de Nueva Zelanda, Australia, Sudáfrica, Argentina, Brasil y Canadá, integrando un total de 17 países y 4.758 pacientes (85% ZZ, 11% SZ, y 4% raros), de los que el 64% son casos índice^{23, 32-34}.
Los propósitos del Registro Argentino del DAAT (RADAAT) son: a) conocer las características y la frecuencia del déficit de AAT en Argentina; b) establecer normativas adaptadas a nuestro país sobre el tratamiento y el seguimiento de pacientes con déficit AAT; c) ofrecer información a los médicos que tratan a estos pacientes en toda Argentina; d) incrementar el conocimiento y el interés por esta enfermedad e intentar disminuir el infradiagnóstico o el retraso en la detección del déficit, y e) ofrecer soporte técnico para la determinación del fenotipo Pi y si fuese necesario, del genotipo PI* en los individuos con sospecha de déficit de AAT.
El RADAAT es actualmente coordinado por el Dr. Guillermo Menga al que se puede acceder a través de la página WEB de la AAMR.

Tratamiento sustitutivo del déficit de alfa-1 antitripsina

Eficacia bioquímica
El tratamiento médico de los pacientes con un enfisema por DAAT debe comprender las medidas farmacológicas y no farmacológicas comunes a los pacientes con una EPOC por cualquier etiología. Además, desde 1987 se dispone de AAT purificada procedente de plasma de donantes para administración intravenosa. Se ha demostrado que la sustancia infundida mantiene su actividad enzimática en el plasma y en el lavado broncoalveolar⁷. También se ha demostrado que su actividad a nivel pulmonar se correlaciona de forma directa con su concentración plasmática, lo que permite monitorizar el tratamiento a través de la determinación de las concentraciones plasmáticas mínimas existentes en estado estacionario (Cmín), también llamadas concentraciones valle, que se corresponden con las concentraciones obtenidas antes de la siguiente dosis, transcurridos los intervalos necesarios para alcanzar el estado estacionario³⁵. A partir de estudios epidemiológicos se ha considerado que una Cmín de 0,8 g/L, determinada por inmunodifusión radial, o de 0,5 g/L, por nefelometría, es capaz de proporcionar una protección adecuada al pulmón en comparación a lo que se observa en los individuos normales no fumadores36. Los resultados derivados de la administración de AAT endovenosa en individuos con déficit de AAT se recogen en la Tabla 4.

TC= Tomografía computarizada; LTB4= Leucotrieno B4; IL-8= Interleucina 8. Reproducido con permiso de (1)

Eficacia clínica
Existen dos ensayos clínicos que han comparado el tratamiento con AAT humana con un placebo (albúmina humana endovenosa) con un diseño aleatorizado y doble ciego. El primero de ellos utilizó dosis de 250 mg/kg/28 días e incluyó a 58 pacientes tratados durante 3 años y no mostró diferencias significativas en la evolución de la función pulmonar. Sin embargo, los pacientes que recibieron AAT presentaron una pérdida anual de densidad pulmonar medida mediante una tomografía computarizada torácica (TC) de 1,50 g/L, comparado con 2,57 g/L en los que recibieron el placebo (p = 0,07)³⁷. El segundo estudio incluyó a 77 pacientes que se aleatorizaron para recibir AAT a dosis de 60 mg/kg/7 días o placebo durante 2 años y medio, y sus resultados mostraron una tendencia a un enlentecimiento de la pérdida de densidad pulmonar medida por TC con el tratamiento activo38. Las similitudes entre ambos estudios permitieron elaborar un análisis conjunto de los datos para ganar potencia estadística. Este análisis incluyó a 119 pacientes y mostró una menor pérdida de tejido pulmonar en los pacientes tratados con AAT claramente significativa y de una magnitud de 2,29 g/L (IC95% 0,67 a 3,92; p = 0,006)³⁹.
El resto de los datos que se conocen sobre la efectividad del tratamiento sustitutivo deriva de trabajos comparativos de seguimiento. En estos estudios se ha observado una disminución significativa en la caída del FEV1 en los pacientes que tienen un FEV1 entre el 30% y el 60%. Además, datos del registro del NHLBI en Estados Unidos obtenidos a partir de 1.048 pacientes, seguidos entre 3,5 y 7 años, han permitido encontrar una reducción significativa del 36% en la mortalidad de los enfermos que recibieron tratamiento sustitutivo, de forma continuada o intermitente, en comparación con los que no recibieron tratamiento alguno (p = 0,02)⁴⁰.
Un efecto interesante del tratamiento sustitutivo es la posible protección frente a las infecciones bronquiales, importante también por la elevada prevalencia de bronquiectasias que existe en esta población. Los resultados de un trabajo observacional sugieren que en estos pacientes se reduce la frecuencia de agudizaciones tras iniciar el tratamiento sustitutivo⁴¹. Este hecho puede estar en relación con la restitución a nivel bronquial del estado de equilibrio entre las proteasas y las antiproteasas, y con la amortiguación de la inflamación en los pacientes que reciben un tratamiento sustitutivo^42,43.
El efecto del tratamiento sustitutivo en los enfermos graves (FEV1< 30%) es difícil de observar, debido a que estos individuos fallecen o se someten a un trasplante pulmonar antes de poder completar un seguimiento suficientemente prolongado. En el caso de los pacientes leves (FEV1 > 60%) tampoco es fácil evaluar el efecto del tratamiento, ya que existe un sesgo por indicación. El escaso número de enfermos que reciben tratamiento en este estadio precoz son casos índice con síntomas especialmente graves o con una pérdida acelerada de su función pulmonar. Por el contrario, sus iguales sin tratamiento suelen ser casos no índice, que no reciben tratamiento precisamente por no tener síntomas o por mantener una función pulmonar estable.
Recomendación para el tratamiento sustitutivo
Para establecer las recomendaciones de tratamiento sustitutivo, la presente normativa ha adoptado la metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation)⁴⁴, tal como recomiendan las sociedades científicas internacionales que debe evaluarse la evidencia científica a la hora de elaborar recomendaciones de tratamiento⁴⁵. En el caso del tratamiento sustitutivo con AAT, la Sociedad Torácica Canadiense publicó en 2012 su recomendación basada en el sistema GRADE, que constituye la base de nuestra evaluación⁴⁶. La pregunta seleccionada fue: ¿Es el tratamiento sustitutivo con AAT eficaz en pacientes con EPOC y déficit de AAT?. En la búsqueda bibliográfica se obtuvieron 1.399 resúmenes de los que se seleccionaron 41 artículos que finalmente se redujeron a 6 trabajos que cumplían todos los criterios para ser incluidos en la evaluación de la evidencia^{37-40, 47,48}.
Las variables analizadas, su resultado y la calidad de la evidencia se resumen en la . En resumen, los ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo demuestran la eficacia del tratamiento sustitutivo en frenar la pérdida progresiva de densidad pulmonar que caracteriza el enfisema y esta eficacia es la que constituye la base de la recomendación de tratamiento^37-39.
Una revisión Cochrane reciente incluyó los dos estudios aleatorizados contra placebo existentes y evaluó la caída del FEV₁ como variable principal. Encontró que no existieron en estos estudios diferencias significativas en la pérdida de función pulmonar, en calidad de vida o en agudizaciones, pero la densidad pulmonar se deterioraba menos en el grupo de tratamiento activo con una diferencia que fue significativa de 1,14 g/L por año (IC95% 0,14 a 2,14 g/L; p = 0.03). No hubo diferencias en efectos adversos entre grupos⁴⁹.
El tratamiento no está indicado en los individuos heterocigóticos PiMZ ya que de manera constante tienen concentraciones séricas de AAT por encima de las consideradas protectoras. En el caso de los heterocigotos PiSZ puede considerarse en aquellos casos infrecuentes que cursen con concentraciones séricas muy bajas, similares a las de los homocigotos PiZZ (< 50 mg/dL). Debido a que los hemoderivados pueden contener trazas de inmunoglobulina A (IgA) y a que los pacientes con un déficit de IgA pueden tener anticuerpos circulantes anti-IgA, es obligatorio descartar este déficit antes de iniciar el tratamiento.

Recomendaciones:
Pregunta: ¿Es el tratamiento sustitutivo con AAT eficaz en pacientes con EPOC y déficit de AAT?
La siguiente recomendación se basa en el análisis de la evidencia de 6 estudios realizados por metodología GRADE por la Sociedad Torácica Canadiense y del consenso de expertos de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR).
Recomendación: Sugerimos que el tratamiento con AAT se debe considerar en pacientes no fumadores o exfumadores con EPOC (FEV1 entre el 25% y el 80% del teórico) debido a enfisema, y con déficit de AAT documentado (concentraciones de AAT < 11 μmol/L o 50 mg/dL) que estén recibiendo tratamiento farmacológico y no farmacológico adecuado, en base a los beneficios demostrados en reducción de la pérdida de densidad pulmonar (Grado de recomendación: 2B) y en la mejoría de la supervivencia (Grado de recomendación: 2C).
Debido a que los pacientes con FEV1< 25% no han sido incluidos en los ensayos clínicos, no tenemos evidencia de la eficacia en este grupo, pero los estudios observacionales indican que la pérdida de densidad pulmonar continúa en estos casos^{50, 51} (Tabla 6). Además, los pacientes con FEV1< 25% son lo que presentan un mayor riesgo de mortalidad y por este motivo se debe esperar en ellos un mayor efecto del tratamiento sustitutivo en prolongar la supervivencia⁴⁰. Por esta razón se recomienda por consenso considerar el tratamiento también en los pacientes con FEV1< 25% por la mejoría en la supervivencia (Grado de recomendación: 2C) y nunca suspender el tratamiento cuando el FEV₁ desciende por debajo de este valor.

Nota: Adaptada con permiso de (46).

 

Adaptada de la Normativa SEPAR, Arch Bronconeumol 2006;42: 645-59
* Se deben cumplir todos los criterios
** El déficit grave definido por concentraciones séricas de AAT inferiores a 50 mg/dL, medidos por nefelometría, generalmente se asocia con genotipos ZZ, y raramente con combinaciones de alelos “raros”, “nulos” Z y S. No se considera déficit grave al asociado a los fenotipos MZ, ni a la mayoría de los SZ (con excepción de aquellos casos excepcionales que presenten concentraciones séricas cercanas a 50 mg/dL y cumplimenten el resto de criterios).
† El tratamiento aumentativo no debe ser suspendido en un paciente ya tratado si su función pulmonar se deteriora y/o su FEV1 cae por debajo del 25%.
AAT: alfa-1 antitripsina; TCAR: tomografía computarizada de alta resolución; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo.

Tampoco existe evidencia del efecto del tratamiento en pacientes con enfisema detectado por TC y/o alteración de la difusión, pero con FEV₁ > 80%. Como es posible que en casos no índice la enfermedad se limite al dejar de fumar e iniciar un tratamiento adecuado, la recomendación del grupo de expertos es establecer un seguimiento durante un periodo de 2-3 años e iniciar el tratamiento sustitutivo si a pesar de las medidas adoptadas se objetivara una progresión del enfisema (Grado de recomendación: 2D).

Seguridad del tratamiento sustitutivo
La infusión de AAT humana por vía endovenosa para el tratamiento crónico del enfisema debido a un DAAT es un tratamiento que ha demostrado ser muy seguro. Las primeras experiencias se iniciaron en 1987, sin ponerse en evidencia reacciones agudas. Debe destacarse que no se han observado reacciones secundarias a la sobrecarga proteica tras la administración periódica a largo plazo de grandes dosis, en administración a intervalos mensuales. La mayor base de datos de efectos adversos es la del registro del NHLBI. La frecuencia de estos efectos fue de 0,02 por paciente y mes, pero sólo un 9% de ellos se consideró grave y sólo un 1,7% requirió atención en urgencias o ingreso hospitalario. Hasta un 85% de los pacientes no presentó efecto adverso alguno⁵². Los más frecuentes fueron cefalea (47%), vértigo (17%), náuseas (9%) y disnea (9%). No se encontró ningún caso de transmisión de hepatitis A, B, C o D, ni del virus de la inmunodeficiencia humana, como tampoco enfermedad mediada por priones. Los pacientes que recibieron infusiones semanales tuvieron mayor frecuencia de efectos adversos y de efectos adversos considerados graves52. En la actualidad no se aconseja de forma sistemática la vacunación anti-hepatitis A o B antes de comenzar dicho tratamiento.
Productos disponibles para la administración intravenosa
En la actualidad se dispone de cuatro preparados de AAT procedentes de plasma humano para su administración intravenosa.
El tratamiento se administra en centros hospitalarios, en zonas de hospital de día. La preparación del producto a infundir por la farmacia del hospital debe realizarse cuando el paciente ha llegado al centro y debe administrarse lo antes posible, ya que tras su reconstitución tiene un período de actividad de 3 a 4 horas. La velocidad de perfusión debe ser inferior a 0,08 mL/kg/minuto.

Pautas de administración recomendadas
No existe una única pauta de dosificación de la AAT. La ficha técnica de los diversos productos disponibles recomienda, si no existe otra indicación médica, la dosis de 60 mg/kg/semana, por ser la que primero se estudió y la mejor documentada. Sin embargo, diversos estudios han demostrado la eficacia y seguridad de otras pautas de dosificación. En efecto, en el registro NHLBI de Estados Unidos, el 67% de los pacientes ha recibido pautas diferentes a la semanal⁵².
Las pautas de 50 mg/kg/7 días y de 120 mg/ kg/14 días han demostrado mantener una Cmín superior a la considerada protectora en más del 90% de los pacientes⁴⁰. La pauta de 180 mg/kg/21 días consigue mantener una Cmín considerada protectora durante aproximadamente un 85% del tiempo entre dosis⁴⁰. En ausencia de estudios concluyentes que relacionen la eficacia clínica con las medidas farmacocinéticas, la elección de la pauta debe individualizarse y surgir de un compromiso entre la eficacia bioquímica, las expectativas, la disponibilidad de los pacientes y las posibilidades del centro hospitalario.
No se recomienda la determinación de la Cmín debido a que su interpretación es compleja y a que los ajustes de dosis posteriores requieren de un análisis farmacocinético individualizado. En caso de que se sospeche que es preciso un ajuste de dosis, este análisis debe realizarse en un centro con experiencia en estudios farmacocinéticos.

Conflicto de intereses: GM ha recibido financiamiento de AstraZeneca y Tuteur por viajes a Congresos médicos ATS y ERS, y conferencias médicas; realiza asesoría científica para Laboratorío Grifols.
AE ha realizado protocolos de investigación clínica como investigador principal en ensayos clínicos de los laboratorios Pfizer, AstraZeneca, Chiessi, GSK, Boehringer Inhelheim.
PSS recibe becas para asistir a congresos en el exterior de los laboratorios GSK, Novartis y Sanofi Aventis; realiza investigación clínica farmacológica para Novartis y GSK.
MF ha recibido beneficios del laboratorio Tuteur como traslados y hospedajes para distintos tipos de congreso de medicina respiratoria; trabaja en una beca de investigación con el objetivo de determinar la prevalencia de DAAT en pacientes EPOC en el Hospital María Ferrer.
MM ha recibido honorarios por asesoría científica y/o por impartir conferencias de Almirall, AstraZeneca, Bayer Schering, Boehringer Ingelheim, Grupo Ferrer, GlaxoSmithKline, Grifols, Laboratorios Esteve, Pfizer, Novartis, Merck Sharp & Dhome y Nycomed.
JFC ha recibido becas para viajes de asistencia (traslado y hospedaje) a congresos médicos de Boehringer Ingelheim y Teva Tuteur, y honorarios por realización de ensayos clínicos de Novartis, Pfizer Argentina, Boehringer Ingelheim y GlaxoSmithKline, y por dictado de conferencias de Investi, Novartis y Boehringer Ingelheim.
MFA ha recibido financiación de Tuteur S.A. para la asistencia a los congresos europeos 2011-2012-2013; recibe financiación de GSK por investigaciones clínicas en EPOC.
PBS ha recibido financiamiento del laboratorio Teva para el viaje y hospedaje al Meeting Argentino para la definición de las guías nacionales de diagnóstico y tratamiento del déficit de Alfa 1 Antitripsina realizado en Iguazú en Julio del 2013, y para el Congreso Argentino de Medicina Respiratoria en Mendoza en Octubre 2013.

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