Autor : Aranda Castro, Ricard1,2, Picos, Erica1, Joaquín, Javier Moisés1,3, Castro, Ignacio1,4, Staffolani, Pablo1,5, Fradin, Bárbara1, Dutto, Estefanía1,4, Frankenberger, Gabriel1,6, De Sousa, Paula1, Fiorentini, Victoria1, Cortés, Jeremías1,7, Álvarez, Sabrina1
1 Hospital Central, Mendoza, Argentina 2Hospital Dr. Ramón Carrillo, Mendoza, Argentina 3Hospital Sociedad Española, Mendoza, Argentina 4Hospital Privado, Mendoza, Argentina 5Hospital Español, Mendoza, Argentina 6Clínica de Cuyo, Mendoza, Argentina 7Hospital Diego Paroissien, Mendoza, Argentina
https://doi.org./10.56538/ramr.DQBE3239
Correspondencia : Ricard Aranda Castro E-mail: ricardaranda@proton.me
RESUMEN
Introducción:
Durante
la pandemia por SARS-CoV-2, la cánula nasal de alto flujo (CNAF) se usó como
soporte en espera de Unidad de terapia intensiva (UTI) o como alternativa a la
ventilación invasiva.
Objetivos:
Primario:
Determinar si la cánula nasal de alto flujo evita la intubación orotraqueal. Secundarios: Analizar predictores de éxito al
inicio de la cánula nasal de alto flujo y análisis descriptivo de la muestra.
Materiales
y métodos: Estudio
observacional descriptivo retrospectivo. Se incluyeron pacientes mayores de 16 años
positivos para SARS-CoV-2, atendidos en guardia y unidad de terapia intensiva,
que utilizaron cánula nasal de alto flujo entre octubre de 2020 y marzo 2021.
Se recolectaron datos en planillas individuales, analizadas por un profesional
externo.
Resultados:
Se
incluyeron en el trabajo 72 pacientes (de 16 a 88 años), 20 mujeres y 52
hombres. El 50 % de la muestra evitó la intubación orotraqueal.
El IROX inicio grupo “éxito” vs. grupo “fracaso”, p
= 0,006. Comparación Irox 12 h grupo “éxito” vs. grupo “fracaso” p < 0,001. Comparación “tiempo
desde ingreso a inicio de cánula nasal de alto flujo” grupo “éxito” vs. grupo “fracaso”, p = 0,133. Comparación “Delta IROX”
grupo “éxito” vs grupo “fracaso” p = 0,092.
Conclusión:
Se
evitó la intubación orotraqueal en el 50 % de los
casos. El IROX de inicio y el IROX a las 12 h del uso de cánula nasal de alto
flujo fue estadísticamente significativo, lo que es un
buen predictor del éxito en esta población. La fecha de inicio de síntomas y el
uso de cánula nasal de alto flujo y el delta del IROX durante las primeras 12
h no fue estadísticamente significativo para el éxito
de la terapia. Estos datos son una herramienta útil con el objeto de generar
protocolos de selección de pacientes para esta patología.
Palabras
claves: Cánula
nasal de alto flujo, Oxigenoterapia de alto-flujo, Insuficiencia respiratoria,
Infección por SARS-CoV-2
ABSTRACT
Introduction: During the SARS-CoV-2 pandemic, the high flow nasal cannula (HFNC) was
used as support while waiting for the Intensive Care Unit (ICU) or as an
alternative to invasive ventilation. The objective of this work is the
description and analysis of the use of CNAF in our population.
Objectives: Primary: Determine if HFNC prevents orotracheal
intubation. Secondary: Analyze predictors of success at the start of CNAF and a
descriptive analysis of the sample
Materials and method: Retrospective descriptive observational study. Patients over 16 years of
age positive for SARS-CoV-2, treated in Guard and ICU were included. who used CNAF between October 2020 and March 2021 Data was
collected in individual forms, analyzed by an external professional.
Results: The study included 72 patients (16 to 88 years old), 20 women and 52
men; 50 % of the sample avoided orotracheal
intubation. Start IROX, group “success” vs. group “failure” p = 0.006. Comparison Irox.12 h group “success” vs. group “failure” p <
0.001. Comparison “Time from admission to start of CNAF” group “success”
vs. group “failure” p = 0.133. Comparison “Delta IROX” group “success” vs.
group “failure” p = 0.092.
Conclusion: HFNC avoided orotracheal intubation in the 50
% of the cases. The initial IROX and the IROX 12 hours after the use of HFNC
were statistically significant, which is a good predictor of success in this
population. The date of onset of symptoms and the use of FNAF and IROX delta
during the first 12 hours were not statistically significant for the success of
the therapy. These data are a useful tool for generating patient selection
protocols for this pathology.
Key words: High flow nasal cannula, High flow oxygen therapy, Respiratory failure,
SARS-zCov-2 infection
Recibido: 11/15/2023
Aceptado: 27/09/2023
INTRODUCCIÓN
La
utilización de cánula nasal de alto flujo (CNAF) creció en el marco de la pandemia
por COVID 19, debido a la gran demanda de pacientes que presentaban
insuficiencia respiratoria aguda (IRA).
La
utilización de oxigenoterapia de alto flujo fue un punto de controversia entre
las mayores sociedades de medicina crítica mundial en el marco de COVID 19,
especialmente por las dudas respecto a la seguridad del personal de salud y en
la demora del inicio de la terapia.1
Por
lo tanto, las medidas terapéuticas implementadas en forma habitual para
contrarrestar la hipoxemia relacionada con COVID 19 han incluido la
oxigenoterapia convencional y la ventilación mecánica invasiva.
El
uso de oxígeno (O2) a través
de una máscara de oxigenoterapia convencional
ha sido durante mucho tiempo la terapia de elección
de primera línea en los pacientes con IRA.
Sin
embargo, esta estrategia dista de ser la ideal, pues la oxigenoterapia
convencional no reduce el trabajo respiratorio ni mejora la ventilación
alveolar.
Por
otra parte, el gas entregado por los dispositivos convencionales es seco y frío
y puede irritar las vías aéreas,
alterar la depuración mucociliar
y generar incomodidad al paciente.2
La
utilización de la CNAF permite una mejora en la oxigenación por una serie de
distintos mecanismos, como son la disminución de la dilución del oxígeno
administrado con el aire ambiente,3, 4 la disminución del espacio muerto,4, 5 el aumento
del volumen circulante5,
6 y
la generación de presión positiva en la vía aérea (CPAP)6-8, que provoca una disminución del
trabajo respiratorio y la frecuencia respiratoria.6-10
La
CNAF permite suministrar un flujo de gas de hasta 60 L/min mediante unas
cánulas nasales de silicona, con el gas suministrado acondicionado al nivel de
la temperatura y humedad ideales (37 °C y 100 % de humedad relativa).
Varios
estudios han demostrado que, con la utilización de flujos de entre 35 L/min y
60 L/ min, se consiguen presiones medias espiratorias en la faringe de 2-3 cmH₂O con la boca abierta y de 5-7 cmH₂O con la boca cerrada.11, 12 Además, se ha demostrado que el uso de la CNAF
permite un aumento de la impedancia pulmonar al final de la espiración,5, 6 parámetro que
se correlaciona con el volumen pulmonar, lo que optimiza el reclutamiento
alveolar,13 debido al
aumento de presiones de la vía aérea.
Observando
los buenos resultados con la aplicación de CNAF de manera temprana, en
pacientes con neumonía moderada-grave por COVID-19,14,15 y utilizando
el índice de IROX16,17 como
predictor de éxito, surge este estudio observacional retrospectivo para
establecer la relación entre éxito-fracaso del tratamiento con las variables
analizadas, de manera objetiva y ofrecer una herramienta robusta para el
abordaje de la patología.
Frente
a la alta mortalidad presentada durante la primera ola de la pandemia, surgió
la necesidad de nuevos abordajes más eficientes para tratar la hipoxemia por
COVID-19.18,19
El
objetivo primario del trabajo es determinar si la CNAF evita la intubación orotraqueal y, como objetivos secundarios, analizar si el
IROX de inicio, el IROX a las 12 h, el delta de IROX en las primeras 12 h y el
momento de inicio de CNAF desde el inicio de los síntomas como predictores de
éxito.
MATERIALES Y MÉTODOS
Diseño
Este
es un estudio retrospectivo y descriptivo de pacientes atendidos en el Hospital
Central, hospital regional de la región de Cuyo, Argentina, que ingresaron a
guardia general y terapia intensiva Covid.
La
IRA es la incapacidad del sistema respiratorio de cumplir su función básica,
que es el intercambio gaseoso de oxígeno y dióxido de carbono entre el aire
ambiental y la sangre circulante. Con presencia de una hipoxemia arterial (PaO2 menor de 60 mmHg), en reposo, a nivel del mar y respirando aire
ambiental, acompañado o no de hipercapnia (PaCO₂
mayor de 45 mmHg). Denominaremos solo como hipoxemia
cuando la PaO2 se encuentre
entre 60 mmHg y 80 mmHg.
Con pulsioximetría, se pueden considerar que valores
de saturación de oxígeno del 90 % al 95 % equivalen a PaO2
de 60 mmHg a 80 mmHg
(hipoxemia) y, si es del 90 %, equivale a una PaO2
de 60 mmHg (insuficiencia
respiratoria).20
La
CNAF es un soporte respiratorio no invasivo diseñado para suministrar flujos
entre 30-60 L/min. Mezclando aire y oxígeno, humidificado y calentado a través de
una cánula nasal diseñada específicamente para esta terapéutica.2
El
índice IROX es una variable para evaluar éxito o fracaso de la cánula nasal de
alto flujo para insuficiencia respiratoria es el índice ROX (IROX), que combina
oxigenación (SpO2/FiO2) y
trabajo respiratorio (FR). Su validez en neumonía COVID-19 tiene una alta
sensibilidad para predecir el fracaso de la terapia y se relaciona con una alta
mortalidad (45,4 %).16,
17
El
diagnóstico de Covid-19 se realizó por hisopado nasofaríngeo a cargo del
personal de laboratorio de guardia y derivado al servicio de biología molecular
del Hospital Central donde se procede a analizar la muestra a través de PCR
(reacción en cadena de polimerasa a través de ARN viral) con Kit Schep Sars-CoV-2 Multi-FAST.
Muestra
En
el período comprendido entre octubre 2020 y marzo 2021, se reclutaron pacientes
con diagnóstico confirmado de COVID-19 hisopado nasofaríngeo y sospechosos por
evaluación clínica y/o imágenes diagnósticas. Se incluyeron pacientes mayores
de 15 años; que podían colaborar con la terapéutica. Se utilizó la escala de Cabrini (CAB-RRS) (Anexo 1) como guía para criterios de
intubación orotraqueal, considerando a pacientes con
un puntaje CAB-RRS de 0 a 2 puntos como pacientes con bajo riesgo de intubación
orotraqueal; de 3 a 5 puntos como pacientes con
riesgo moderado intubación; y de 6 a 10 puntos como pacientes con riesgo alto
de intubación orotraqueal. Se excluyeron del estudio
pacientes con criterio de IOT inminente y pacientes con escala de CAB- RRS
menor de 2 o mayor de 6.
Variables
En
los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, se analizaron durante
las primeras 24 h edad, sexo, comorbilidades, IROX inicial y a las horas 1, 2,
4, 6,12 de inicio de tratamiento con CNAF, éxito o fracaso de la terapéutica en
relación con los días transcurridos entre fecha de inicio de síntomas e inicio
de cánula nasal de alto flujo.
Los
datos fueron recolectados en planillas individuales de pacientes y compartidas mediante un drive entre kinesiólogos de guardia
de cada área de lunes a domingo y luego analizados con el uso del programa
Access.
En
el ingreso, se evaluó clínicamente al paciente con escala de CAB-RRS. Si se
encontraba con signos de hipoxemia y una puntuación hasta 2 de esta escala, se
continuaba con oxigenoterapia convencional y eventual decúbito prono. Si la
puntuación de CAB-RSS era entre 3 y 5, se colocaba CNAF y decúbito prono. Luego
de la colocación de CNAF y eventual cambio de decúbito, se evaluaba de forma
exhaustiva durante las primeras 12 h: signos clínicos con IROX. Si el l IROX
era igual o menor de 2,85 en la primera, se sugiere IOT, si este se encontraba
igual o mayor de 3,85 se continuaba con el tratamiento y evaluaciones en las
siguientes horas. Si a las 6 h de inicio, el IROX era menor de 4,88 se
considera fracaso del tratamiento y, si era mayor, se continuaba con el
tratamiento (Figura 1).
El
monitoreo de la colocación de la CNAF en los pacientes se realiza a través del
índice ROX (iROX), que se define como la relación
entre la oximetría de pulso/ fracción de oxígeno inspirado (SpO2
/FiO2)
y la frecuencia respiratoria (FR). Roca y colaboradores20
identificaron pacientes con alto riesgo de falla de la CNAF
cuando este índice era <4,88 a las 12 h. Los valores de corte fueron
distintos, al igual que los tiempos de corte para predecir el fracaso. Un
reciente metaanálisis logró evidenciar en el subgrupo
que utilizó un iROX > 5 mayor precisión
discriminatoria para predecir los fracasos en comparación con un valor de corte
≤5.17
Se
inició CNAF con flujos altos de 50-60 L/min, y se fue ajustando la FiO2 para mantener
la SpO2 entre 92 %-96
%. La temperatura era regulada automáticamente por el equipo. Se colocó en
decúbito prono desde el inicio y se alternó con decúbitos laterales según
tolerancia. Los pacientes fueron monitoreados por medición no invasiva de
frecuencia cardíaca y presión arterial, saturación de oxígeno y la frecuencia
respiratoria. La FiO2 se redujo
gradualmente manteniendo la SpO2 objetivo.
También se disminuyó el flujo gradualmente de acuerdo con la tolerancia del
paciente y la reducción de la frecuencia respiratoria (FR).
El
fracaso de la CNAF se define como la escalada a la ventilación mecánica
invasiva (VMI) o la muerte. Las indicaciones estándar para la intubación orotraqueal (IOT) incluyeron las siguientes: frecuencia
respiratoria (FR) superior a 35 respiraciones/min, actividad obvia de los
músculos respiratorios accesorios o respiración abdominal paradójica, aumento
progresivo de la PaCO₂, inestabilidad
hemodinámica e incapacidad para proteger las vías respiratorias o incapacidad
para obtener una saturación superior al 93 % con una FiO2
superior al 80 %.
Para
la implementación de la CNAF, se utilizó una interfase
con el paciente que consiste en una cánula nasal flexible a diferencia de las
máscaras faciales. Esta permite al paciente independencia de funciones, como comer,
beber, hablar y dormir fácilmente sin interrumpir la terapia y está disponible
en varios tamaños adaptados según anatomía del paciente (AquaNaseE);
sistema de alto flujo y O2 preciso que
permite suministrar un flujo entre 0 L/min y 60 L/min y FIO2
del 21 % al 100 % (Neumovent tecme TS, Leistung Luft 3, R203P14, R219P86), sistema humidificador-calefactor
con control de temperatura o sin este (Fisher&paykel,
AquaVENT AMHH2600A), tubuladuras
no condensantes (Armstrong Medical AquaVent).
Análisis estadístico
Para
el análisis estadístico se utilizó la plataforma de software IBM SPSS
realizado por un profesional externo al trabajo. Los resultados se presentan
para las variables categóricas como recuento y su proporción dentro de la
categoría. Las variables numéricas ya sean continuas o discretas se observan
según corresponda a su distribución como media y desviación estándar o mediana
y rango intercuartílico.
Para
comparar la asociación entre variables categóricas se usó la prueba de t de Student o prueba de U de Mann- Whitney
para las variables numéricas de acuerdo a la distribución que presenten. Para
las variables no paramétricas se utilizó la prueba Kolmogorov-Smirnov.
Para comparar variables cualitativas se utilizó la prueba de chi-cuadrado. Se estableció como valor de significancia
estadística un valor de p < 0,05 en pruebas de dos colas.
RESULTADOS
Se
revisaron 154 pacientes de los cuales se incluyeron una muestra de 72
pacientes que tenían completa la planilla de recolección de datos; elegidos de
forma consecutiva. Se excluyeron 82 pacientes por falta de datos (Figura 2). El
50 % de los pacientes evitaron la intubación orotraqueal.
Las características de la población se muestran en la Tabla 1.
Se
observó en el grupo de los pacientes que, en aquellos en quienes se fracasó, se
trató de adultos mayores, con dos o más comorbilidades con una p significativa
de p < 0,001 (Tabla 2).
El
IROX de inicio es significativamente distinto entre ambos grupos con una media
de 7,10 (IC 95 % 6,41-7,79), y mediana de 6,78, DE 2,94. La comparación del
IROX de inicio con el grupo de éxito versus el grupo de fracaso dio una media ±
de 6,24 ± 2,32, con una p 0,006 (Figura 3).
El
índice IROX a las 12 h es significativamente distinto entre ambos grupos, con
una media de 7,26 (IC 95 % 6,25-8,27), mediana 7,18, DE 4,29. con una p < 0,001 (Figura 4).
El
tiempo transcurrido entre fecha inicio de síntomas (FIS) y el inicio de la CNAF
no tiene relación estadísticamente significativa con una p 0,133, media
8,76 (IC95 % 7,47-10,05) mediana 8, DE 5,254 (Figura 5).
El
Delta IROX (IROX inicio / IROX 12 h) no fue estadísticamente significativo, con
una p 0,092, media 0,16 (IC 95 %: 0,76-1,07), mediana 1,19, DE 3,9
(Figura 6).
DISCUSIÓN
Tras
varios meses de pandemia, se observó una gran mortalidad en pacientes ventilados
de manera invasiva, la intubación temprana en pacientes con COVID 19 no está
correlacionada con un buen pronóstico, Plotnikow y
cols.18 y Farkas y cols.19 El uso de
CNAF reduce la necesidad de intubación temprana en pacientes adultos con insuficiencia
respiratoria aguda. Esto evita los riesgos asociados de la ventilación mecánica
invasiva, como el delirio y el deterioro cognitivo, la debilidad adquirida en
la unidad de cuidados intensivos (UCI) y las infecciones secundarias.
La
oxigenoterapia de alto flujo a través de CNAF
es una técnica innovadora que mezcla O2 y aire
comprimido, y permite el suministro de altas concentraciones de O2 con flujos
superiores al pico flujo inspiratorio en pacientes con gran demanda
ventilatoria.
Esta
estrategia de oxigenación es particularmente cómoda para el paciente gracias a la cánula nasal, que le suministra un gas húmedo y caliente, similar a las condiciones fisiológicas y que, a su vez, le permite
independencia funcional para alimentarse por vía oral, comunicarse, sedestar y realizar cambios de decúbito sin complicaciones,
Mellado-Artigas y cols.21
El IROX se ha propuesto como una herramienta para predecir el
resultado de la CNAF en pacientes con IRA. En el inicio (en la primera hora de
utilización de CNAF) de tratamiento con CNAF. Hemos demostrado que el IROX es
capaz de discriminar el éxito de CNAF del fracaso en pacientes con COVID-19,
pero no con el valor de umbral propuesto por Roca y cols.,9
ya que hemos demostrado una mejor precisión de predicción con un umbral más
alto.
El tiempo transcurrido entre el FIS y el inicio de CNAF no fue
significativo; este dato podría reflejar una relación directa con un índice de
menor gravedad al inicio. El promedio de IROX en aquellos pacientes en los que
el inicio del uso de CNAF fue tardío (después de los 10 d). El éxito o fracaso
podría estar relacionado con el nivel de hipoxemia inicial y la afectación de
la mecánica respiratoria, independientemente de los días transcurridos desde el
inicio de los síntomas.
Los pacientes adultos mayores, edad igual o mayor de 60 años, con
dos o más comorbilidades, fueron la mitad del total de fracasos. Este dato es
útil para la gestión hospitalaria, y así utilizar CNAF con áreas críticas
cercanas o en ellas para pacientes del grupo de adultos mayores y optar por
CNAF en sala común u hospitales periféricos para el otro grupo.
Limitaciones
En
primer lugar, es un análisis retrospectivo, pero se basó en datos recopilados
prospectivamente. Debido a la naturaleza retrospectiva, la estandarización de
la intubación no se decidió a priori. Además, se trata de un estudio unicéntrico, donde no podemos comparar distintas
características de las poblaciones en la misma zona. Por otro lado, estos
resultados no se pueden, por falta de evidencia, extrapolar a otras patologías
no SARS-CoV-2 que también causen insuficiencia respiratoria aguda.
CONCLUSIÓN
Nuestro
trabajo demuestra que la CNAF es una herramienta útil para evitar la intubación
orotraqueal en pacientes con IRA por neumonía por
SARS-CoV-2.
El
IROX de inicio y el IROX a las 12 h es un predictor de éxito de la terapia.
Sería
interesante investigar el valor de este método en otras etiologías de la IRA.
Conflicto de intereses
Los
autores declaran no tener ningún conflicto de intereses
Agradecimientos
Al
Dr. Pablo Ferrada, por su colaboración en el análisis de datos y al Dr. Carlos Widerhold, por la revisión.
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ANEXO