Autor : Rey, Darío R.1
11 Director de la Carrera de Especialistas en Neumonología, UBA
2Centro del Parque, Cuidados Respiratorios, Buenos Aires, Argentina.
https://doi.org/10.56538/ramr.SSWQ1005
Correspondencia : Darío R. Rey darioraul.rey@gmail.com
RESUMEN
Existen
un número importante de riesgos no relacionados al tabaco pasible de provocar
la EPOC, por lo que la carga de la EPOC no tabáquica es mucho mayor de lo
pensado. En los países del tercer mundo, existen importantes agentes de peligro
no relacionados al tabaco pasibles de provocar la
EPOC.
No
está aclarada la patogenia de la EPOC y su relación con la exposición laboral a
polvos, gases y humos. Son necesarias más investigaciones experimentales y
epidemiológicas de mayor magnitud para confirmar la relación entre estas dos
variables.
Aproximadamente
el 15 % de la EPOC relacionada con el trabajo está agravada por el tabaquismo y
continúan publicándose nuevos agentes que causan EPOC.
Las
mujeres presentan una manifestación clínica diferente de la EPOC y son –ante
exposiciones semejantes– más propensas a desarrollar la enfermedad que los
hombres.
La
protección personal de los trabajadores es de importancia, ya que es
dificultoso valorar la naturaleza del polvo, humo o gases, su concentración
ambiente y el tiempo de exposición.
Palabras
clave: EPOC,
Biomasa, Tarea
ABSTRACT
There are a lot of risks
unrelated to tobacco that can cause COPD, so the burden of non-smoking COPD is
much greater than previously thought. In the Third World countries, there is a significant number of non-tobacco-related risk agents
capable of causing COPD.
The pathogenesis of COPD and its
relationship with occupational exposure to dust, gases, and fumes is not fully
understood. Further experimental and epidemiological research on a larger scale
is needed to confirm the relationship between these two variables.
Approximately 15 % of COPD is
related to work, and aggravated by smoking. New agents causing COPD continue to
be reported and published.
Women exhibit a different
clinical manifestation of COPD and, under similar exposures, are more prone to
developing the disease compared to men.
Personal protection for workers
is of particular importance since it is challenging to assess the nature of
dust, smoke, or gases, their ambient concentration, and the duration of the
exposure.
Key words: COPD, Biomass, Tasks
Recibido: 12/02/2023
Aceptado: 31/08/2023
La
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una afección resultante de
una limitación constante del flujo aéreo, síntomas respiratorios
paulatinamente progresivos, que culminan con la destrucción del parénquima
pulmonar. Es un cuadro complejo, con diferentes mecanismos y componentes, que
contribuyen a la fisiopatología y a la clínica. Luego de las enfermedades vasculares
cerebrales y cardiovasculares, constituye el tercer. factor
de mortalidad. En la Argentina, el estudio EPOC.AR realizado por Chazarreta y cols., entre mayo 2014 y mayo 2016 estimaron
que existían aproximadamente 2 300 000 EPOC, entre los cuales figuraban 309
casos laborales –sin especificar la ocupación–, así como un elevado número
tanto de diagnósticos equívocos como de casos subestimados.1-4 Con frecuencia, en los países altamente
industrializados, las estadísticas son arduas de realizar y en el mundo en
desarrollo en el cual está incluida la Argentina es más dificultosa.
ASOCIACIÓN EPOC –
COVID 19
La
mayoría de los pacientes con EPOC son de edad avanzada y tienen comorbilidades
frecuentes, lo que hace que –en la actualidad y en pandemia–los diagnosticados
con COVID-19 presenten una peor evolución, incluidos mayor letalidad, elevados
índices de hospitalización y, por lo tanto, posible admisión en UTI.5, 6
EPOC – PREVALENCIA
Se
estima que la prevalencia de la EPOC a nivel mundial es de 13,1 %, con
disparidades del 11,6 % al 13,9 % entre diferentes regiones del planeta. Estos
indicadores son trascendentales para la importancia de la EPOC como problema
de salud pública mundial e imprescindibles para identificar medidas efectivas
de prevención y tratamiento. Desde los estudios de Oswald
y Fletcher, es incuestionable que la prevalencia de
la EPOC está estrictamente relacionada con el tabaquismo, reconocido como el
principal predisponente evolutivo de la enfermedad, en un 55 %-75 % de los
casos.7-9
COSTOS RELACIONADOS
CON LOS SISTEMAS DE SALUD
La
EPOC conforma una carga importante para el sistema de atención sanitario, pero
los costes precisos son difíciles de estimar. Herse y
cols. calcularon para Finlandia, los costes
relacionados con la EPOC durante 1996-2006 y –sobre la base de los cambios de
conducta tabáquica y la población prevista– estimaron con un modelo matemático
los costes para 2007-2030.
Entre
1996-2006, los costes anuales vinculados con la EPOC fueron 100-110 millones de
euros, con disminución de los directos e incremento de los indirectos. El
modelo predijo un aumento del 60 % (hasta 166 millones de euros por año para 2030),
debido a gastos de atención médica por el envejecimiento de la población, lo
que aumenta su necesidad de hospitalización. Concluyen informando que, si no
cambian las estrategias, existirá un significativo aumento de los costes
directos para el 2030.10
En
términos económicos, la EPOC también es una enfermedad de trascendencia. Según
Gibson y cols., los costes sanitarios directos por año de la EPOC ascienden a
unos 23 300 millones de euros en la Unión Europea. Las exacerbaciones, que admiten
hospitalización, así como las comorbilidades, constituyen gran parte de este
coste.11
EPOC Y BIOMASA
Salvi y Barnes publicaron una revisión
sobre la evidencia de EPOC relacionada con el combustible de biomasa,
exposición laboral a gases y polvos, asma crónica, infecciones respiratorias en
la infancia, tuberculosis pulmonar, contaminación del aire ambiental y bajo
nivel socioeconómico.
El
estudio plantea que existen un número importante de agentes de riesgo no
relacionados al tabaco pasibles de provocar la EPOC. Se estima que la carga de
la EPOC no tabáquica es mucho mayor de lo que se pensaba: alrededor de 3000
millones de personas están expuestas al humo combustible de biomasa comparadas
con 1000 millones de personas fumadoras, lo que sugiere que la exposición al
humo de biomasa podría ser el mayor factor de riesgo de EPOC a nivel universal.12
El
conocimiento de la EPOC inducida por biomasa todavía es algo debatida y poco
definida. Meneghini y cols. compararon
dos grupos: 16 EPOC no fumadores expuestos a biomasa (t. m. 133 h/año) y 15
EPOC tabaquistas (t. m. 48 paquetes/año), a los que efectuaron espirometría, TC de tórax, prueba de marcha de 6’ y esputo
inducido.
Los
resultados mostraron que las EPOC no fumadores expuestos a biomasa, tenían
valores
Este
fenotipo puede estar asociado con una disociación ventilación-perfusión que
produce hipoxemia, con daño menos visible del parénquima pulmonar y del
compartimiento bronquial evaluado por tomografía. Concluyen diciendo que es
necesario profundizar estudios del fenotipo para entender la hipoxemia y sus
consecuencias para valorar pronóstico y terapéutica.13
La
exposición a estos contaminantes puede causar inflamación pulmonar y provocar
síntomas respiratorios crónicos. El estudio de Chen y
cols. notificó que los que cocinaban 21 veces a la
semana tenían un mayor riesgo de bronquitis crónica que quienes lo hacían 9
veces en igual lapso.14
En
Tailandia la información sobre la cocina doméstica por biomasa y los efectos
del humo es exigua. Juntarawijit exploró los factores
de riesgo y síntomas respiratorios en los encargados de cocinar en el hogar.
Seleccionaron al azar 1134 hogares y recopilaron mediante un cuestionario datos
sobre actividades en los 30 días posteriores. La rinitis, tos crónica y disnea
fueron los síntomas más comunes, asociados con la cantidad de horas / presencia
asando en la cocina y cantidad de platos preparados. Cocinar incluso con
combustible limpio puede aumentar cuantitativamente el riesgo de dificultades y
síntomas respiratorios.15
Por
último, Li y cols. investigaron la utilización de
“combustibles sólidos” para cocinar y calefaccionar
(carbón, madera) en oposición a “combustibles limpios” (gas, electricidad) y el
riesgo de presentar EPOC. Controlaron durante 9 años 475 827 adultos (30-79
años) sin EPOC. En este estudio de cohorte prospectivo, notificaron 9835 casos
de EPOC asociados al uso de carbón y madera, circunscritos a mujeres y
tabaquistas.16
EPOC Y EXPOSICIÓN
OCUPACIONAL
Con
relación a la EPOC ocupacional, en muchos países y especialmente en los países del
tercer mundo, hay importantes agentes de peligro no relacionados al tabaco pasibles de provocar la EPOC. Publicaciones
realizadas hace 50 años, ya mencionaban la posibilidad de que factores laborales
pudiesen causar la EPOC.
La
American Thoracic Society
evaluó hacia el 2003 la convicción acumulada respecto al papel de los factores
ocupacionales en la patogenia de la EPOC y estableció que alrededor del 15 % de
estos se podían atribuir a la exposición laboral.17, 18
Con
posterioridad, varias publicaciones han arribado a similares conclusiones
cuando relacionaron la EPOC con la exposición en el trabajo, aunque un amplio
estudio nacional realizado en Estados Unidos de 1994 a 1998 estimó la prevalencia
de la EPOC y su relación con los empleos en la industria. Investigada una
cohorte de 9823 sujetos entre 30 y 75 años, ajustados por edad, tabaquismo,
cantidad de paquetes/año, índice de masa corporal y nivel socioeconómico, la
EPOC atribuida al trabajo se estimó en un 19,2 %, cifra que se eleva al 31,1 % en
los no fumadores.19-21
En
su publicación, Fishwick y cols. enumeran
un largo listado de ocupaciones que pueden inducir EPOC ocupacional, entre los
que se destacan: trabajadores expuestos en la construcción, en fundición de
carburo de silicio, hornos de coque, ferroviarios, en la industria maderera y
que usan pintura o soldaduras.22
En
Estados Unidos, los ferroviarios han estado expuestos a los gases de escape
diésel desde que se introdujeron las locomotoras de ese tipo después de la
Segunda Guerra Mundial. Ya para 1959, el 95 % de sus locomotoras eran diésel.
Los gases de este hidrocarburo son una mezcla de partículas extrafinas
cubiertas de sustancias orgánicas y vapores. Existe información limitada acerca
de si la exposición puede provocar o empeorar enfermedades obstructivas
pulmonares.
Hart y cols. efectuaron
un estudio de casos y causas de muerte de trabajadores ferroviarios entre 1981
y 1982, y hallaron 536 casos de EPOC y 1525 controles cuyo deceso no estaba
relacionado con gases diésel. Habiendo ajustado por edad, tabaquismo y raza,
los maquinistas e ingenieros con exposición a gases diésel tenían un mayor
riesgo de mortalidad por EPOC, que se acrecentaban con los años de trabajo.
Finalizan indicando que harían falta más estudios para evaluar si el riesgo se
aprecia con los motores de nueva generación (que emiten mucho menos).23
1. EPOC y coque
El
coque se origina mezclando y calentando carbón a 1000 °C-1400 °C en ausencia de
oxígeno. Su fabricación es uno de los procesos industriales más contaminantes,
al destilarse durante el procedimiento alquitranes y aceites ligeros. Solo en
China existen 1900 plantas de coque, productoras de 180 millones de toneladas y
que emplean 300 000 trabajadores en sus hornos y expuestos a sus emisiones,
constituidos por hidrocarburos aromáticos policíclicos
y compuestos orgánicos volátiles. La epidemiología reveló que los trabajadores
con exposición prolongada tenían un riesgo significativamente mayor de cáncer
pulmonar, ya que estas emisiones presentan efectos nocivos para la salud.24
Hu y cols. investigaron
712 trabajadores de hornos de coque y 211 controles en China. Midieron
concentraciones de fracción soluble en benceno y estimaron de modo cuantitativo
la exposición acumulativa individual. Reunieron información sobre tabaquismo,
síntomas respiratorios y efectuaron espirometrías.
Los
autores encontraron que los niveles de fracción soluble en benceno excedían los
permitidos por ley y que los trabajadores de coque tenían mayor riesgo de
padecer tos, expectoración crónica y deterioro funcional. En los tabaquistas,
el riesgo de EPOC era 58 veces más alto que en los no fumadores y no expuestos
al coque.25
2. EPOC y tareas
agrícolas y ganaderas
En
la agricultura y ganadería, existe riesgo de morbimortalidad respiratoria. En
una publicación de 2007, Lamprecht y cols. informaron los estudios realizados a 1258 adultos con tareas
agrícolas y ganaderas. Incluyeron espirometría y
cuestionario sobre labores, hábito tabáquico y afecciones previas pulmonares.
En los agricultores, el 30,2 %, padecía obstrucción de las vías respiratorias
En esta población, el riesgo de obstrucción irreversible atribuible a la tarea
rural fue del 7,7 %, por lo cual consideraron la agricultura como un factor de
riesgo.26
En
4735 agricultores noruegos, Eduard y cols. midieron exposiciones al polvo, esporas, endotoxinas,
bacterias, ácaros, β-D glucanos, antígenos de
hongos, polvo orgánico e inorgánico, sílice, amoníaco y sulfuro de hidrógeno,
y evaluaron, además, la función pulmonar y síntomas.
La
exposición a la mayoría de los agentes vaticinó morbilidad respiratoria, y se
asoció en forma importante, el amoníaco, sulfuro de hidrógeno y el polvo
inorgánico.
Tenían
más probabilidades de tener bronquitis crónica, los ganaderos. Los agricultores
con atopia presentaron un FEV1 significativamente más bajo. En estos últimos,
los efectos de la agricultura y las exposiciones específicas fueron
esencialmente superiores, además de ser más susceptibles de padecer EPOC.26
3. EPOC y labores en
automotrices
En
los automotores, los gases de combustión constituyen una fuente substancial de
contaminación y un peligro para la salud. La policía de tránsito está expuesta
a ellos y la afectación pulmonar puede ser asintomática. Naik
y cols. estudiaron con espirometría
136 policías de circulación que trabajaron más de 6 meses en el valle de
Cachemira (India), así como 140 controles no expuestos de igual edad y sexo.
Entre los 136 policías, el 11,2 % tenían una prueba de función pulmonar anormal
versus el 3,6 % de 140 controles. El FEV1 y la CVF tenían un descenso marcado
con un 5,8 % de patrón obstructivo y un 5,1 % restrictivo. La exposición a los
gases de escape mayor de 10 años se asoció llamativamente con anomalías de
función pulmonar (p = 0,038). Sugieren, amén de las medidas de
protección, someter al personal a una evaluación periódica de sus funciones
pulmonares.27
En
los países altamente industrializados, las enfermedades ocupacionales de pulmón
especialmente el asma, han desplazado a la neumoconiosis (ocasionada por la
inadecuada extracción de minerales en yacimientos mineros) como la causa más
importante de afecciones respiratorias referidas al trabajo.28-30
4. EPOC y tareas de
excavación y encofrado
Complementando
una publicación del 2001, Oliver y cols. investigaron durante 18 meses 343
trabajadores ocupados en la excavación y encofrado de túneles expuestos a
sílice respirable en concentraciones excedidas del límite legal, mediante
cuestionarios, exámenes clínico-radiográficos y su relación con las actividades
laborales: rotura de la pared de cemento, derrame por astillado de cajón y
excavación de túneles/minería. En las radiografías practicadas, no encontraron
casos de silicosis.
La
prevalencia general de bronquitis crónica, asma, disnea y asma de diagnóstico
médico fue del 10,7 %, 25 %, 29 % y 6,6 %, respectivamente. La rotura de la
pared de cemento se asoció con bronquitis crónica y asma. Quiénes construyen
túneles expuestos a sílice y polvo de cemento, tienen mayor riesgo de padecer
enfermedades respiratorias, variable con la actividad laboral. Enfatizan la
importancia de la exposición y sugieren que la construcción de túneles
encofrados puede estar asociada con un mayor riesgo comparado a los métodos
tradicionales.31
5. EPOC en
trabajadores no fumadores y tabaquismo pasivo
El
tabaquismo pasivo está asociado con un mayor compromiso de enfermedad coronaria
y cáncer de pulmón, y se desconoce un nivel de exposición libre de riesgo. Los hallazgos
sugieren que la tasa de prevalencia por exposición al tabaquismo pasivo entre
trabajadores no fumadores es del 10 %. Aunque es relativamente baja,
representa en Estados Unidos a 12,5 millones de trabajadores expuestos 2-3
veces/semana al tabaquismo pasivo.
A
finales del 2010 en Estados Unidos, 26 Estados tenían leyes integrales libres
de humo en el lugar de trabajo a excepción de los estados sureños, lo que
contribuye, posiblemente, al 11,6 % de trabajadores no fumadores expuestos al
tabaquismo pasivo.
Calvert
y cols. investigaron la prevalencia nacional de la
exposición en el lugar de trabajo a potenciales peligros para la piel, el
tabaquismo pasivo y trabajos al aire libre en varias industrias y ocupaciones,
además de la prevalencia nacional de exposición crónica a vapores, gas, polvo y
humos.
Para
17 524 adultos que trabajaron los 12 meses antes de la entrevista, las
prevalencias más altas se registraron en la construcción, la minería y la
agricultura. En el trabajo al aire libre, fue más común en la agricultura (85
%), la construcción (73 %) y la minería (65 %). Por último, la exposición
ocupacional a vapores, gas, polvo y humos fue más habitual entre los
trabajadores de la minería (67 %), la agricultura (53 %) y la construcción (51
%).
Identificaron
industrias y ocupaciones con mayor prevalencia de exposiciones potencialmente
peligrosas en el lugar de trabajo y proporcionaron objetivos para actividades
de injerencia e investigación.32
La
EPOC debido a su intensa vinculación con el fumar, siempre se consideró una
afección de predominio masculino, pero el incremento del hábito tabáquico en
las mujeres produjo a que la EPOC sea cada vez más prevalente en este sexo.
Un
estudio publicado en Estados Unidos, que coteja dos cohortes de diferentes
épocas, reveló que la prevalencia de la EPOC en mujeres comprobada por espirometría había aumentado de 50,8/1000 a 58,2/1000 en
tanto que, en los hombres, descendió de 108,1/1000 a 74,3/1000 en igual
período. Lo mismo se observó en Australia, Países Bajos y Canadá, pero en
naciones del tercer mundo aun es más elevada en el sexo masculino. La
morbilidad se mantuvo estable desde 1995, pero la mortalidad –que siempre era
superior en los hombres– desde el 2000-2010 mostró riesgos similares para ambos
sexos.
Según
Aryal y cols., en las mujeres, la EPOC puede
presentar un patrón diferente de comorbilidades respecto a los hombres: una
mayor propensión a bronquitis crónica, osteoporosis y presentar cuadros
depresivos, pero una mejor supervivencia después de los episodios de
exacerbaciones.33-35
6.- EPOC y agentes
desinfectantes
La
exposición a desinfectantes se ha asociado con afecciones pulmonares incluido
el asma en los trabajadores de la salud. Los datos son escasos, a pesar de la
evidencia biológica de asociación entre antisépticos y el riesgo de EPOC. Dumas
y cols. investigaron y publicaron en 2019, en un
estudio prospectivo de cohorte de enfermeras, la relación entre exposición a
desinfectantes y la incidencia de EPOC. Realizaron un seguimiento mediante cuestionario
bianual a 116 429 enfermeras, incluidas mujeres sin antecedentes de EPOC y
usando datos de cuestionarios entre 2009 y 2015.
Sobre
casi 369 000 personas-año de seguimiento, 582 enfermeras informaron padecer
EPOC. El uso periódico de desinfectantes solo para limpiar instrumental médico
y superficies se asoció con la incidencia de la afección. La exposición a
varios desinfectantes a alta concentración (peróxido de hidrógeno, glutaraldehído, cloro, alcohol y compuestos de amonio
cuaternario) tuvo relación significativa con la incidencia de EPOC, sin que
variase por tabaquismo o estado previo de asma.
Los
resultados sugieren que el uso regular de desinfectantes químicos entre
enfermeras puede ser un factor de riesgo para desarrollar EPOC. Si se confirma,
deben desarrollarse tácticas para reducir la exposición, que sea compatible con
el control de infecciones en los ambientes médicos.36
7. EPOC ocupacional y
diferencia entre sexos
El
estudio de Eng examinó las diferencias de género en
modelos de exposición ocupacional para indagar si las discordancias halladas se
debían a discrepancias de género en el empleo laboral u objeciones de sexo en
los trabajos dentro de las tareas.
Para
ello, seleccionaron por entrevista telefónica 1431 hombres y 1572 mujeres
ajustados por edad. Mujeres: Tenían un 30 % más probabilidades de
realizar tareas monótonas y trabajos de gran velocidad, así como exposición a
desinfectantes, polvo textil y tinturas capilares. Varones: Poseían 2-4
veces más posibilidades de exposición a horarios irregulares, sonidos intensos,
turnos nocturnos, herramientas vibratorias, gases y polvos.
Incluso
dentro de la misma labor, existieron importantes diferencias en las pautas de exposición
ocupacional, por lo que debe considerarse el sexo en la investigación de salud
ocupacional.37
Para
finalizar, se debe considerar lo siguiente:
1.
Existe una constante correlación entre la EPOC y la exposición ocupacional a
noxas, independientemente de la edad del trabajador y el consumo de tabaco.
2.
La patogenia de la EPOC y su relación con la exposición laboral a polvos, gases
y humos, no está dilucidada. Son necesarias más investigaciones experimentales
y epidemiológicas de mayor dimensión para confirmar la relación entre estas dos
variables.
3.
La revisión minuciosa de bibliografía mostró que aproximadamente el 15 % de la
EPOC está relacionada con el trabajo, agravada por el tabaquismo y que
continúan informándose y publicándose nuevos agentes que causan EPOC.
4.
Las mujeres presentan una manifestación clínica diferente de la EPOC y son
–ante análogas exposiciones– más proclives a desarrollar la enfermedad que los
hombres.
5.
La protección personal de los trabajadores es de particular importancia, ya que
son dificultosas de valorar la naturaleza del polvo, humo o gases, su
concentración ambiente y el tiempo de exposición.
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